KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas .........................................................

........................................................................................................................................
Kabupaten/Kota ..............................................................................................................
Provinsi ....................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ...................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................
nama orang tua/wali : ...................................................................................
nomor induk : ...................................................................................
nomor peserta ujian kesetaraan: ...................................................................................
penyelenggara ujian : ...................................................................................
satuan pendidikan asal : ...................................................................................
kelompok belajar : ...................................................................................
desa/kelurahan : ...................................................................................
kecamatan : ...................................................................................

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

........................................., ..... ....... 2016

Pasfoto
Kepala,
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

Cap tiga jari

tengah
tangan kiri
______________________________
NIP. …………………………………..….

DN-....... PA 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Atase Pendidikan dan Kebudayaan/Konsulat

Jenderal/Konsul.................................................................................................................
negara ......................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ...................................................................................
tempat dan tanggal lahir : ...................................................................................
nama orang tua/wali : ...................................................................................
nomor induk : ...................................................................................
nomor peserta ujian kesetaraan: ...................................................................................
penyelenggara ujian : ...................................................................................
satuan pendidikan asal : ...................................................................................
kelompok belajar : ...................................................................................
desa/kelurahan : ...................................................................................
kecamatan : ...................................................................................

LULUS
dari pendidikan kesetaraan Paket A setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
.
........................................., ..... ....... 2016
Pasfoto Atase Pendidikan dan Kebudayaan/
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna
Konsulat Jenderal/Konsul,
Cap tiga jari
tengah
tangan kiri

__________________________________
NIP. ………………………………………

LN-....... PA 0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016
 DAFTAR NILAI
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk : .....................................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

........................................., ..... ....... 2016

Kepala,

____________________________
NIP. ……………………………….....

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)
 DAFTAR NILAI
PAKET A SETARA SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Nomor Induk : .....................................................................................................

Rata-rata Nilai Nilai Ujian

No. Mata Pelajaran Derajat Pendidikan
Kompetensi Kesetaraan
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Bahasa Inggris
8. Seni Budaya
9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan
Kesehatan
10. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

........................................., ..... ....... 2016

Atase Pendidikan dan Kebudayaan/
Konsulat Jenderal/Konsul,

____________________________
NIP. ................................................

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)