PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Pengkajian :
Sumber Informasi :
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Utama :

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
Riwayat jatuh Riwayat penyakit kronik, jelaskan______________________
Riwayat trauma Merokok, _____ batang/hari, Lama: _______ tahun
Tidak patuh pada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetatpkan
Keinginan untuk mengatasi penyakit
Objektif
Penggunaan alat bantu
Hb: ______, Trombosit: ________, Leukosit: _______

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan terakhir) Tidak pernah 0
Pernah 25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Subjektif
Mual Muntah Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Anoreksia Haus
Kram abdomen Nyeri epigastrium Kurang minat pada makanan Cepat kenyang
Kurang patuh terhadap rencana tindakan Penurunan BB: _______Kg
Objektif
Tinggi Badan : _____cm Berat Badan : _____kg IMT: _____
Edema Turgor kulit: Baik Menurun Membran mukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahan di bantal Ngiler Edema Asites
Distensi Vena Jugularis:________ Bising usus: ______x/menit Albumin: ___________

Skala Norton Total

Skor
Kondisi fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn bantuan 3 Sedkit terbatas 3 Kadangkala 3
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di tempat tidur 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1
>18: risiko rendah 14-18: risiko sedang 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko tinggi

Luka di _____________________________________________________________________
Kodisi luka: __________________________________________________________________

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK:DisuriaNokturia Retensi Sering berkemih Inkontinensia
Frekuensi BAK: …..x/hari Jumlah: ………………
BAB: Frekuensi _____x/hari Nyeri saat defekasi Defekasi tidak teratur
Mengabaikan keinginan untuk defekasi Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intake serat kurang Intake cairan kurang
Objektif
Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine: ………………………………………

Darah merah pada feses Feses keras dan berbentuk Bau feses
Warna feses pada pakaian/tempat tidur Bising usus: ____x/menit

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitas sehari-hari: Mandiri Dibantu Merasa lelah Kurang energi
Nyeri saat aktivitas Sesak setelah aktivitas Keterbatasan, karena _____________
Kesulitan merubah posisi dari_______ ke _______ Sesak Batuk
Objektif
Tekanan darah: _____mmHg Nadi: ___x/menit Suhu: ____oC Pernapasan: _____x/menit
Rentang gerak terbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kekuatan otot: _____________ Penampilan: ______________Kondisi kulit kepala: __________
Bau badan: ________________ Karakteristik sputum: ________________________________
Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas : _________________________________________
Respon pernapasan terhadap aktivitas : ___________________________________________
Otot aksesori pernapasan Napas cuping hidung Fremitus:________
Bunyi napas: _____________ Sianosis Clubbing finger
pH darah: ________ pO2___________ pCO2: ________ HCO3 __________
X-ray: ______________________________________________________________________
EKG: _______________________________________________________________________
 Format Barthel Index
BAB
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
1 = Memerlukan bantuan
2 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
1 = Memerlukan bantuan
2 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
3 = Mandiri
Makan
1 = Tidak dapat makan
2 = Butuh beberapa bantuan
3 = Mandiri
Berpindah
1 = Tidak mampu
2 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang)
3 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
4 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas
1 = Mandiri dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
1 = Tidak mampu mandiri
2 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian
3 = Mandiri
Menggunakan tangga
1 = Tidak dapat menggunakan tangga
2 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
3 = Mandiri
Mandi
1 = Tidak mampu mandiri
2 = Mandiri
TOTAL
≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Subjektif
Tidur jam______ Sulit tidur nyenyak Sulit tidur setelah terbangun Sering terjaga
Sensasi melayang Tidak mampu berkonsentrasi Mengantuk di siang hari
Merasa tidak cukup istirahat
Objektif
Lesu Respon lambat

POLA PERSEPSI KOGNITIF

Subjektif
Nyeri Lokasi: ________________ Intensitas:
Faktor presipitasi: __________________________ Faktor pereda: _______________________________
Radiasi: Ya Tidak Waktu: ___________________________ Durasi: __________________
Pusing Sakit Kepala Penurunan penglihatan Gangguan pendengaran
Objektif
Status mental: _________________________________ Orientasi: Waktu Tempat Orang
Memori saat ini: _______________________________ Memori yang lalu: ________________________
Gelisah Kooperatif Ekspresi wajah:_________________ Bicara: _______________________
Reaksi pupil ka/ki: ____________________________ Refleks tendon dalam: ______________________

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI DIRI

Subjektif
Merasa kurang dihargai Menerima keterbatasan Puas dengan citra tubuh
Ekspresi tidak berguna: _________________________________________________________________
Ekspresi rasa bersalah: _________________________________________________________________

Objektif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif Pasif

POLA HUBUNGAN PERAN

Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
Tidak ada kontak mata Tidak ada dukungan Tidak komunikatif

POLA KOPING STRESS

Subjektif
Khawatir Sedih mendalam Gugup Jantung berdebar-debar
Melaporkan rasa takut Percaya diri menurun
Objektif
Gelisah Wajah tegang Gemetar

POLA NILAI KEPERCAYAAN

Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
Kurang pasrah, _____________________________________________________________________
Kurang motivasi, ____________________________________________________________________
Kurang harapan, ____________________________________________________________________
Kurangnya kedamaian, _______________________________________________________________
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah

Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik spiritual