STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Asuhan Keperawatan Pada Ny.J.L Dengan kasus

CT: Ns. Hendro Bidjuni, S.Kep,, M.Kes

Nama: Priska Andaki

Nim: 20014104012

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN 2021
 Autoanamnese : Alloanamnese √
:

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Priska Andaki

Nama Klien : Ny. J.L

Ruang/ Kamar : Irina C1/ 104 Bed 1

No. Rekam Medis : 738604

Tanggal Masuk RS : 03-04- 2021

Tanggal Pengkajian : 15-04-2021

Diagnosa Medik : Diabetes Mellitus

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama Initial : Ny. J.L
Umur : 68 Tahun
Status perkawinan : Janda Mati
Jumlahanak : 8 orang
Agama/ suku : Kristen Protestan/ Minahasa
Warganegara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah (Manado)
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Bitung, Danuwudu

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M.W
Umur : 46 tahun
Alamat rumah : Bitung, Danuwudu

Hubungan dengan pasien : Anak Kandung

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik :
Saat masuk : Diabetes Mellitus
Saat Pengkajian : Elec. Inbalance, Anemia, Icterus, Ulkus Dekubitus

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
 Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit

Pasien mengalami penurunan dengan tingkat

Alasan :
kesadaran sopor

TANDA-TANDA VITAL

1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 1
b. Respon Bicara : 1
c. Respon Membuka Mata : 3
Jumlah : 5
Kesimpulan : Sopor
2. Tekanan Darah : 145/78 mmHg
MAP : 100,3 mmHg
Kesimpulan : Tekanan darah mengalami kenaikan
3. Nadi : 109 x/mnt
Irama : Teratur √ Tachycardi Bradicardi
Kuat Lemah
4. Suhu : 38,8oC √ Temporal Axilla
5. Pernafasan : 28 x/mnt
Teratur Kusmaul Cheynes-
Irama : √
Stokes

Jenis : √ Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 156 cm
Berat badan : 72 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 29,8
Kesimpulan : OObesitas

C. GENOGRAM
 Ket: : laki-laki

: perempuan

: Pasien

: Meninggal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

D. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Keluarga pasien mengatakan, bahwa pasien
1 Keadaan Sebelum sakit : memeriksakan kesehatan hanya pada saat ada keluhan
saja.

2 Riwayat penyakit saat ini :

a. Keluhan utama : Suhu tubuh meningkat
Pasien masuk rumah sakit, sekitar seminggu lalu di sertai
dengan penurunan kesadaran. Pasien dirawat di ruang
Intensif selama 6 hari , lalu di pindahakan ke ruang rawat
b. Riwayat keluhan utama :
C1. Saat pengkajian pasien mengalami sesak napas,
kelemahan tubuh disertai sesak napas. TTV: TD: 145/78 N:
109x/mnt R: 28 x/mnt SB: 38,8oc.

Pasien memiliki penyakit Diabetes Mellitus tidak

terkontrol, kolestrol,hipertensi, dan gout atritis. Pasien
sudah mendapatkan terapi, dan pasien tidak patuh
Riwayatpenyakit yang :
terhadap terapi yang di berikan, pasien hanya meminum
obat jika sudah keluhan. Asam urat di alami sudah sejak
masih muda
pernah di alami
Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarga yang
3 Riwayat Kesehatan keluarga :
mengalami penyakit yang sama deng pasien.
4 Pemeriksaan Fisik :
a. Kebersihan rambut : Rambut beruban, tampak kering , bersih
b. Kulit Kepala :
c. Kebersihan kulit : Kulit kering, bersih
d. Hygiene rongga mulut : Kurang bersih
e. Kebersihan genitalia : Tampak bersih
f. Kebersihan anus : Anus tampak bersih

E. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Keluarga pasien mengatakan pasien makan normal, pasien makan
1. Keadaan Sebelum sakit :
tiga kali sehari yaitu nasi, lauk, dan sayur
 Pemenuhuhan kebutuhan nutrisi makan minum klien melalui
2. Keadaan sejak sakit : selang NGT. Makan yang berikan ada makanan cair sebanyak 200
ml tiga per hari

3. Observasi :
PemeriksaanFisik
a. Keadaan rambut : Beruban tampak rambut kering
b. Hidrasi kulit : Kulit kering
c. Palpebrae : Conjungtiva anemis
/ conjungtiva
d. Sklera : Sklera non ikterik
e. Hidung : Hidung bersih terpasang selang Nasal kanul 5lpm
f. Rongga mulut : Kurang bersih
g. Gigi : Jumlah gigi sudah tidak lengkap
h. Lidah : Kurang bersih
i. Pharing : -
j. Kelenjar getah : Tidak ada pembesaran
bening
k. Kelenjar parotis : Tidak ada pembesaran
l. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : Simetris
Bayangan Vena : Tidak terdapat bayangan vena
Auskultasi : Peristaltik usus : x/mnt
Palpasi : Nyeri : Tidaka ada nyeri
Benjolan : Tidak ada benjolan,teraba keras ,bengkak
Perkusi : Ascites √ Positif Negatif
m. Kulit : Edema Positif √ Negatif
Icterik Positif √ Negatif
Terdapat luka dekubitus di
Tanda -tanda radang : daerah bokong. Luka
dekubitus tampak kemerahan
n. Lesi : Tidak ada
4. Pemeriksaan diagnostik :
Albumin 3,1 gr/dL, trombosit 119 10^3/uL, gula darah sewaktu 240
Laboratorium :
mg/dL
USG : Tidak ada
Lain-lain :
5. Therapy : Sulcarfat Syr 10 ml

F. POLA ELIMINASI
Tidak ada keluhan BAK dan BAB . BAB normal 1 kali per hari, BAK 5
1. Keadaan Sebelum sakit :
sampai 6 kali per hari
 BAK:
2. Keadaan sejak sakit : BAB:
Pasien terpasang kateter foley

3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : Tidak terdengar di karenankan adanya ascites
b. Palpasi kandung : Ascites Full blast Normal
kemih
c. Nyeri ketuk ginjal : Positif Negatif
d Anus : Bersih
n. Lesi
Peradangan : Tidak ada peradangan
Hemorroid : Hemoroid tidak ada
4. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium : Kreatinin 1,6 mg/dL Ureum 49
USG : Tidak ada
Lain-lain :
5. Therapy :

G. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

SMR: pasien dapat melakukan aktivitas harian sevara mandiri
1. Keadaan Sebelum sakit :
SMRS: semua aktivitas dibantu, penurunan kesadaran

2. Keadaan sejak sakit : Semua aktivitas dibantu, penurunan kesadaran

3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : 4 0 :mandiri
Mandi : 4
Pakaian : 4 1 :bantuan dengan alat
Kerapihan : 4
Buang air besar : 4 2 :bantuan orang
Buang air kecil : 4
Mobilisasi di : 4 3 :bantuan alat dan orang
Tempat tidur
b. Postur Tubuh : Tidak di kaji 4 :bantuan penuh
c. Gaya jalan :
d. Disabilitas anggota :
tubuh
4. Pemeriksaan Fisik :
a. CRT : >2 detik
b. Thorax & Paru
Inspeksi
Bentuk Thorax : simetris
Sianosis : Tidak ada sianosis
 Palpasi
Vocal Premitus : Tidak dilakukan karena tingkat kesadaran pasien sopor
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup √ Pekak
Kesimpulan : Tidak terdapat kelainan
Auskultasi
Suara nafas : Ronchi
Suara ucapan : Suara ucapan tidak ada
Suara tambahan : -
Stridor : -
c. Jantung
Inspeksi
Ictus cordis : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis : Cordis ictus tidak teraba
Perkusi
Batas atas :
Batas kanan :
Batas kiri :
Auskultasi
BJ II Aorta :
BJ II Pulmonal :
BJ I Triskupid :
BJ II Mitral :
BJ II Irama :
Gallop
Murmur :
HR :
d. Ekstremitas
Atrofi otot : √ Positif Negatif
Rentang gerak :
Kaku sendi : Adanya kekakuan sendi
Uji kekuatan otot
Atas Kiri : √1 2 3 4 5
Atas Kanan : √1 2 3 4 5
Bawah Kiri : √ 1 2 3 4 5
Bawa kanan : √1 2 3 4 5

Refleks patologi :
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Clubbing finger : Tidak di lakukan pemeriksaan
Varises Tungkai : Tidak ada
Columna
e.
Vetebralis
Inspeksi
Kelainan :
Bentuk normal, tidak ada kelainan
bentuk
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
N. III – IV - VI : Tidak dilakukan pemeriksaan
 N. V Motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
N. VII Motorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
N. VIII Romberg : Positif Negatif
Test
N.XI : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kaku kuduk : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Pemeriksaan diagnostik :
Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Therapy : Tidak dilakukan pemeriksaan

H. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Keluerga pasien mengatakan ,pasien tidur normal tidak ada
1. Keadaan Sebelum sakit :
gangguan , tidur dari jam 8 malam sampe jam 5 pagi

2. Keadaan sejak sakit : Tingkat kesadaran Sopor

3. Observasi :
Ekspresi wajah : Positif √ Negatif
mengantuk
Banyak menguap : Positif √ Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif √ Negatif
4. Therapy :

I. POLA PERSEPSI KOGNITIF

Keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan mental, berbicara
1. Keadaan Sebelum sakit :
baik , merepson pembicaraan dengan tepat

2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Pemeriksaan Fisik
a. Penglihatan
Cornea :
Visus :
Pupil :
Lensamata :
b. Pendengaran
Kanalis :
Membran
:
Timpani
c. N I :
 d. N II :
e. N V Sensorik :
f. N VII Sensorik :
g. N VIII Pendengaran : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

J. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien mengalami penurunan

2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengalami penurunan

3. Observasi
a. Kontak mata : -
b. Rentang Perhatian : -
c. Suara, cara bicara : -
d. Postur Tubuh : -
4. PemeriksaanFisik
a. Kelainan Kongenital : -
b. Abdomen
Bentuk : -
Bayangan Vena : -
Benjolan massa :
c. Kulit (Masalah : Ada luka dekubitus di daerah bokong belakang
Kulit)
d. Penggunaan Protesa : -

K. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit memiliki hubungan baik
1. Keadaan Sebelum sakit : dengan semua anggota keluarga dan masyarakat sekitar. Keluarga
pasien mengatakan pasien suka bersosialisasi

Tampak salah satu anak pasien ,merawat dna menjaga pasien di

2. Keadaan sejak sakit :
rumah sakit

3. Observasi :

L. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

Pasien sudah mengalami siklus menopause dan mempunya 8 orang
1. Keadaan Sebelum sakit :
anak

2. Keadaan sejak sakit : Pasien sudah mengalami siklus menopause dan mempunya 8 orang
 anak

3. Observasi :

4. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
Lain-lain :
5. Therapy :

M. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

Keluarga pasien mengatakan jika menghadapi masalah , pasien
1. Keadaan Sebelum sakit :
berdoa ,atau beribadah

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

4. Pemeriksaan fisik
Tekanan Darah
Berbaring : mmHg
HR : x/mnt
Kulit
Keringat dingin :
5. Therapy :

N. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

Keluarga pasien mengatakan pasien beragama Kristen. ,pasien
1. Keadaan Sebelum sakit :
sangat raji beribadah,dan selalu percaya akan muzijat Tuhan

2. Keadaan sejak sakit :

3. Observasi :

Manado, 15 April 2021

Mahasiswa Yang Mengkaji

(……………………………………………….)