RESUME 4 (Kamis, 6 Mei 2021)

NAMA : Asaria Rianda Rawang

NIM : 2007.14901.291

Ilustrasi Kasus: Soal Ke-6

Seorang laki-laki usia 47 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan lemas
dan kepalanya terasa pusing .Keluhan Tambahan pasien mengatakan seluruh
badannya sakit, tidak kuat untuk beraktifitas secara mandiri, dan mata terasa
berkunang-kunang sejak 1 minggu yang lalu, jika pasien melakukan aktifitas fisik
berlebihan maka pasien akan merasa pusing dikepala. Sudah 5 hari lalu pasien susah
BAB, dan susah makan, jika makan maka akan muntah. Pasien mengatakan selama
mengalami sakit, pola makan pasien menjadi tidak teratur dengan porsi sedikit. Pasien
hanya makan 4 sendok dan tidak mau makan buah. Saat dikaji porsi makan pasien
mulai bertambah dengan ditandai makanan pasien sisa sedikit. Hasil pemeriksaan k/u
tampak lemah, GCS Composmentis, TD : 100/70 mmHg, RR : 20x/mnt, HR 90x/mnt
,suhu 37.8°C, konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, turgor kulit kembali lambat, CRT
3 dtk, HB : 5 g/dl.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. Y Tgl Masuk : 06 Mei 2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl Pengkajian : 06 Mei 2021
No. Register : 88776xxx Diagnosa Medis :
TTL : Malang, 09 Juli 1974 Alamat : Jln.Kucing
Usia : 47 tahun PenanggungJwb : Keluarga Klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Klien mengeluh lemas dan pusing.
2. Riw. Penyakit Sekarang - Klien mengatakan seluruh badan sakit.
- Tidak kuat untuk beraktifitas secara mandiri.
- Mata tersa berkunang-kunang sejak 1 minggu yang lalu
3. Riw. Penyakit Dahulu Tidak terkaji
4. Riw. Penyakit Keluarga Tidak terkaji

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Inspeksi : RR : 20x/menit
2. B2 (Blood) Inspeksi : CRT 3 detik, kongjungtiva anemis
Palpasi : TD : 100/70 mmHg, Nadi : 90x/menit
3. B3 (Brain) Inspeksi : Keadaan umum klien lemah, kesadaran composmentis
4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada sistem perkemihan dalam batas normal
5. B5 (Bowel) Inspeksi : Pola makan klien tidak teratur dengan porsi sedikit, Klien
hanya makan 4 sendok dan tidak mau makan buah.
6. B6 (Bone) Inspeksi: Suhu : 37,8℃, turgor kulit kembali lambat

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium
Hasil Pemeriksaan Hb : 5 g/dl

E. Terapi
Terapi Cairan Tidak terkaji
Medikasi Tidak terkaji

Lain-lain -
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I E
Klien mengeluh lemas Hasil pemeriksaan : Ketidakseimbangan nutrisi NOC Nutrition Management S:
 Kaji adanya alergi
dan pusing. - Klien mengatakan seluruh kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : Klien mengatakan keluhan
makanan
badan sakit. tubuh  Nutritional Status : food and pusingnya sudah berkurang
 Kolaborasi dengan ahli
- Tidak kuat untuk Fluid Intake O:
gizi untuk menentukan
beraktifitas secara  Nutritional Status: nutrient  Keadaan umum klien
jumlah kalori dan nutrisi
mandiri. Intake membaik
yang dibutuhkan
- Mata terasa berkunang-  Weight control  Klien tidak pusing
pasien.
kunang sejak 1 minggu Kriteria Hasil :  Kongjungtiva tidak
 Anjurkan pasien untuk
yang lalu  Adanya peningkatan berat anemis
meningkatkan intake
- Keadaan umum klien badan sesuai dengan tujuan A:
Fe
lemah.  Berat badan ideal sesuai Masalah teratasi
 Anjurkan pasien untuk
- CRT 3 detik dengan tinggi badan P:
meningkatkan protein
- Kongjungtiva anemis  Mampu mengidentifikasi Hentikan intervensi
dan vitamin
- TTV : kebutuhan nutrisi
  Berikan substansi gula
 TD : 100/70 mmHg.  Tidak ada tanda-tanda
  Yakinkan diet yang
 Nadi : 90x/menit malnutrisi
dimakan mengandung
 Suhu : 37,8℃  Menunjukkan peningkatan
tinggi serat untuk
 RR : 20x/menit fungsi pengecapan dan
mencegah konstipasi
menelan
 Berikan makanan yang
 Tidak terjadi penurunan berat
terpilih (sudah
badan yang berarti
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan