CLUB BOLA VOLLY

Jl.Swadaya RT.007 RW.01 Kelurahan Pondok Karya Kecamatan Pondok Aren Kota Tangerang Selatan
15221

FORMULIR PENDAFTARAN

A. IDENTITAS ANAK
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Tinggi/Berat Badan : Cm : Kg :
7. Alamat Tempat Tinggal :
- Jalan/Kampung/Dusun :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kota :
8. Nomer Telpon/Hp :

B. IDENTITAS ORANG TUA

1.) Ayah Kandung
 Nama Lengkap :
 Tempat/Tanggal Lahir :
 Agama :
 Nomer Telfon :

2.) Ibu Kandung

 Nama Lengkap :
 Tempat/Tanggal Lahir :
 Agama :
 Nomer telfon :

C. SYARAT PENDAFTARAN
A.) Mengisi Formulir Pendaftaran
B.) Pas Foto Terbbaru 2x3 Sebanyak 1 Lembar
Tangerang selatan...............2021
Kepala Pelatih Orang tua Calon Peserta Didik

(Adam Andika) ( ) ( )