FS-ACC-005

PT. FOOD STATION TJIPINANG JAYA Nomor Reg. :

Jl. Pisangan Lama Selatan No. 1 - Jakarta Timur 13230 Tgl. Konfirmasi :
Telp. ( 021) 4897208 / 4897272 - Fax. ( 021 ) 4717994 / 47865611 Tgl. Input :

Formulir Registrasi Pelanggan

Kode Pelanggan : * ( Kode Pelanggan diisi oleh Admin PT. Food Station Tjipinang Jaya. )
Nama Pelanggan :

Jenis Pelanggan : - Supermarket - Horeca - Trader - Instansi - Antar Pulau

- Canvassing - Lain Lain …………………………………………………….

Alamat Pelanggan :
Nomor Telepon : No. Fax : Kode Pos :
Propinsi :
Nama Pemilik : No. KTP :
Alamat Lengkap :
Kontak Pembayaran : No. Telepon / Hand Phone :
Alamat E-mail :

Jenis Perusahaan : - PKP ( Pengusaha Kena Pajak ) - Non-PKP ( Pengusaha Tidak Kena Pajak )

Nomor NPWP :
Alamat Pajak :

Jatuh Tempo Pembayaran : -Tunai 1 - Hari 3 - Hari 7 - Hari 14 - Hari 21 - Hari 30 - Hari

Pembayaran Melalui : - Transfer - Setoran Tunai

Batas Kredit : * ( Wajib diisi dan ditentukan oleh pihak PT. Food Station Tjipinang Jaya. )
Keterangan :
:
:

Alamat Pembayaran PT. Food Station Tjipinang Jaya

Nama Bank : BNI - 46 Cabang Rawamangun : DKI Cabang Pembantu - Klender

Nomor Rekening : 12955174 : 5010 8002 665
Atas Nama : PT. Food Station Tjipinang Jaya : PT. Food Station Tjipinang Jaya

Pelanggan Di Setujui Oleh : Di Input & Diaktivkan Oleh :

( Materai Rp. 6000 )

Nama Jelas & Stempel Kasie. Perdagangan Kabag. Perdagangan Admin. Perdagangan

Catatan : Pelanggan wajib mengisi formulir dan melampirkan dokumen sbb :

1. Foto Copy KTP ( Kartu Tanda Penduduk )
2. Foto Copy NPWP ( Nomor Pokok Wajib Pajak ) Khusus Untuk Pelanggan Pengusaha Kena Pajak ( PKP )
 FS-ACC-005

PT. FOOD STATION TJIPINANG JAYA Nomor Reg. :

Jl. Pisangan Lama Selatan No. 1 - Jakarta Timur 13230 Tgl. Konfirmasi :
Telp. ( 021) 4897208 / 4897272 - Fax. ( 021 ) 4717994 / 47865611 Tgl. Input :

Formulir Registrasi Pelanggan

Kode Pelanggan : * ( Kode Pelanggan diisi oleh Admin PT. Food Station Tjipinang Jaya. )
Nama Pelanggan :

Jenis Pelanggan : - Supermarket - Horeca - Trader - Instansi - Antar Pulau

- Canvassing - Lain Lain ……………………………………………

Alamat Pelanggan :
Nomor Telepon : No. Fax :
Kota : Propinsi : Kode Pos :
Nama Pemilik : No. KTP :
Alamat Lengkap :
Kontak Pembayaran : No. Telepon / Hand Phone :
Alamat E-mail :

Jenis Perusahaan : - PKP ( Pengusaha Kena Pajak ) - Non-PKP ( Pengusaha Tidak Kena Pajak )

Nomor NPWP :
Alamat Pajak :

Jatuh Tempo Pembayaran : -Tunai 1 - Hari 3 - Hari 7 - Hari 14 - Hari 21 - Hari 30 - Hari

Pembayaran Melalui : - Transfer - Setoran Tunai

Batas Kredit : * ( Wajib diisi dan ditentukan oleh pihak PT. Food Station Tjipinang Jaya. )
Keterangan :
:
:

Alamat Pembayaran PT. Food Station Tjipinang Jaya

Nama Bank : BNI - 46 Cabang Rawamangun : DKI Cabang Pembantu - Klender

Nomor Rekening : 12955174 : 5010 8002 665
Atas Nama : PT. Food Station Tjipinang Jaya : PT. Food Station Tjipinang Jaya

Pelanggan Mengetahui Menyetujui Di Input / Aktivkan Oleh :

( Materai Rp. 6000 )

Nama Jelas & Stempel Kasie. Perdagangan Kabag. Perdagangan Direktur Operasional Admin. Perdagangan
Catatan : Pelanggan wajib mengisi formulir dan melampirkan dokumen sbb :
1. Foto Copy - KTP ( Kartu Tanda Penduduk ).
2. Foto Copy - NPWP ( Nomor Pokok Wajib Pajak ) Khusus Untuk Pelanggan Pengusaha Kena Pajak ( PKP ).
3. Foto Copy - Surat Tanda Daftar Usaha Distributor ( STDUD ) , SIUP dan TDP.
4. Foto Copy - Anggaran Dasar ( Akta Pendirian dan atau Perubahan Terakhir ) beserta dengan SK Menteri.
5. Surat Keterangan Domisili ( Lembar Asli ).