PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 14 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Pulogede
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
14 KK termasuk keluarga sadar gizi
8 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 8 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif dikarenakan ibu bekerja dan tidak memerah ASI

d. Upaya Pemecahan Masalah

1. Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Warniti

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 15 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Cokrowati
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
17 KK termasuk keluarga sadar gizi
5 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 5 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

1. Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Nawaningtitik

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353 )
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 18 Juni 2019
2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Mander
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
18 KK termasuk keluarga sadar gizi
4 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 4 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada 3 keluarga
yang belum memberikan ASI Ekslusif dan 1 keluarga yang masih menggunakan bukan
garam beryodium

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Fauqatus

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 17 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Tambakboyo
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
19 KK termasuk keluarga sadar gizi
3 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 3 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Yayuk Nurmalasari

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 21 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Pabeyan
4. Sasaran : 22 KK

f. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

g. Indikator Keberhasilan
19 KK termasuk keluarga sadar gizi
3 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

h. Kesenjangan/masalah
Terdapat 3 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

i. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

j. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Tutik

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban (62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

1. Tanggal Kegiatan : 20 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Sobontoro
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK
b. Indikator Keberhasilan
18 KK termasuk keluarga sadar gizi
4 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 4 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Kusmini

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban (62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 29 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Sawir
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK
b. Indikator Keberhasilan
20 KK termasuk keluarga sadar gizi
2 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 2 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Atik Niswatin

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 26 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Dasin
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
18 KK termasuk keluarga sadar gizi
4 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 4 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Siti Aisyah

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 12 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Gadon
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK
b. Indikator Keberhasilan
21 KK termasuk keluarga sadar gizi
1 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 1 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Suratmi

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 25 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Ngulahan
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK
b. Indikator Keberhasilan
22 KK termasuk keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
-

d. Upaya Pemecahan Masalah

-

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Sudartik

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 24 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Sotang
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
20 KK termasuk keluarga sadar gizi
2 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 2 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Kusmiatun

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 13 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Dikir
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
22 KK termasuk keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
-

d. Upaya Pemecahan Masalah

-

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Endang Sri

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 22 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Belikanget
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
20 KK termasuk keluarga sadar gizi
2 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 2 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Anistin Candra Dewi

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban (62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 27 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Merkawang
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
18 KK termasuk keluarga sadar gizi
4KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 4 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih ada keluarga yang
belum memberikan ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Siti Kolisatun

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 19 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Glondonggede
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
22 KK termasuk keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
-

d. Upaya Pemecahan Masalah

-

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Karsiyatun

Nip. 19751209 199703 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 28 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Klutuk
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
16 KK termasuk keluarga sadar gizi
6KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 6 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu 6 keluarga masih belum
memberikan ASI Ekslusif dan 2 diantaranya masih ada keluarga yang pola konsumsi
makanannya belum beraneka ragam

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Indatun

Nip. 19751209 199703 1002

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 11 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Plajan
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
18 KK termasuk keluarga sadar gizi
4 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 4 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih belum memberikan
ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Siti Nur Kolifah

Nip. 19751209 199703 1002

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258.Telepon (0356 ) 411080 Tuban ( 62353)
Email: puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Kecamatan Tambakboyo

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Tanggal Kegiatan : 10 Juni 2019

2. Nama Kegiatan : Survey Kadarzi
3. Tempat Kegiatan : Desa Kenanti
4. Sasaran : 22 KK

a. Hasil Kegiatan
Disampaikan alur dan tujuan dari dilaksanakannya survey Kadarzi (5 Indikator) kepada
22 KK

b. Indikator Keberhasilan
21 KK termasuk keluarga sadar gizi
1 KK termasuk bukan keluarga sadar gizi

c. Kesenjangan/masalah
Terdapat 1 KK yang belum mencapai 5 indikator kadarzi yaitu masih belum memberikan
ASI Ekslusif

d. Upaya Pemecahan Masalah

Penyuluhan kadarzi (tentang 5 indikator kadarzi)

e. Lain-lain :
1). Peran Lintas Program
1. Bidan desa: memberikan informasi alamat sasaran
2). Peran Lintas Sektor
1. kader: menunjukkan sasaran

Mengetahui Lintas Sektor :

Nama : ..……………………… ……..............

Mengetahui, Pelaksana
Penanggungjawab UKM

Adi Eko Cahyadi, Amd.Kep Wartiningsih

Nip. 19751209 199703 1002