LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

J DENGAN DIABETES MELITUS KOMPLIKASI ULKUS KAKI DI POLI

ENDOKRIN RSUP. DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Disusun oleh :
SENI PUTRI
P07120520049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Telah disahkan “Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan
Diabetes Melitus Komplikasi Ulkus Kaki Di Poli Endokrin Rsup. Dr. Sardjito
Yogyakarta”Tahun 2020/2021

Yogyakarta, Maret 2021

Diajukan oleh :
SENI PUTRI
P07120520049

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

A. Definisi
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein
(Askandar, 2000).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan
mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang
disebabkan oleh infeksi (Askandar, 2001).
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman
dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar
di tungkai (Askandar, 2001).

B. AnatomiFisiologi
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira – kira 15 cm,
lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata – rata 60 – 90
gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.
Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh
baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar pankreas terletak
pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian
badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan
bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. Dari segi perkembangan
embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel
yang membentukusus.
Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :
(1). Asini sekresi getah pencernaan ke dalamduodenum.
(2). Pulau Langerhans yangtidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi
insulin dan glukagon langsung kedarah.
Pulau – pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas
tersebar di seluruh pankreas. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas
diperkirakan antara 1 – 2 juta. Pulau langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel
utama, yaitu:
(1). Sel – sel A (alpha), memproduksi glikagon yang menjadi faktor hiperglikemik,
suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity“.
(2). Sel – sel B (betha),membuat insulin(3). Sel – sel D (delta),
membuatsomatostatin.
Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin
manusia. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor
yang besar di dalam membrana sel.
Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam
butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin
dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa
darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila
kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun.
Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan
hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbeda-beda.
Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transpor glukosa
melalui membran sel ke jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel lemak.

C. Etiologi
1. DiabetesMelitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang
peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai
kemungkinan etiologi DM yaitu:
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan
sel beta melepasinsulin.
2. Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen
yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan
gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dankehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang
disertai pembentukan sel – sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan
kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel
beta oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan
terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada
membran sel yang responsir terhadapinsulin.

2. Gangren Kaki Diabetik

Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi
menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen :
a. Genetik,metabolik

b. Angiopatidiabetik

c. Neuropati diabetik

Faktor eksogen:

a. Trauma

b. Infeksi

c. Obat

D. Patofisiologis
1. DiabetesMelitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah
satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
a. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan
naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200mg/dl.
b. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan
 endapan kolestrol pada dinding pembuluhdarah.
c. Berkurangnya protein dalam jaringantubuh.
Pasien – pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah
makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal
normal(konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul
glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua
glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan
poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri
menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama
urine maka pasien akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan
menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau
kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang
disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya
penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan membran
basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya gangren.

2. Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat
hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. TeoriSorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan
jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang
berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi
sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol.
Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan
perubahan fungsi.
2. TeoriGlikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua
protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi
pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro
maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor disebutkan
dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati,
neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD.
Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun
motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi
nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan
terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya
atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki
pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke
kaki.Apabilasumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka
penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.
Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa
dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila
dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan
asupan nutrisi, oksigen (zat asam) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit
sembuh (Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD
 akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan
infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan atau pengobatan dariKD.
E. Klasifikasi
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan yaitu:
Derajat 0: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengankemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti “claw toe,callus“.
Derajat I: Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
DerajatII: Ulkus dalam menembus tendon dantulang.
Derajat III: Abses dalam, dengan atau tanpaosteomielitis.
DerajatIV: Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpaselulitis.
Derajat V: Gangren seluruh kaki atau sebagiantungkai.

F. Diagnosis
Diagnosis DM ditegakan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah dan yang
dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma
vena. Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang DM. Untuk tujuan
pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan
glukosa darah kapiler.

G. Tanda dan Gejala

a. Poliuri (banyak kencing)
Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai
melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotic diuresis
yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien mengeluh
banyak kencing.
b. Polidipsi (banyakminum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak
karena poliuri, sehingga untuk mengimbangi klien lebih banyak minum.
c. Polipagi (banyakmakan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi
(lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun
klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya akan berada sampai
pada pembuluhdarah.
d. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenagakurang.
Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka
tubuh berusama mendapat peleburan zat dari bahagian tubuh yang lain yaitu
lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar, maka tubuh
selanjutnyaakanmemecahcadangan makanan yang ada di tubuh termasuk yang
berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM walaupun banyak
makan akan tetapkurus
e. Matakabur
Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas poliol (glukosa – sarbitol fruktasi) yang
disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari
lensa, sehingga menyebabkan pembentukan katarak.

H. Penatalaksanaan
 Ada 5 pilar dalam penanganan penderita Diabetes mellitus:
1. Diet
Perbedaan antara diet diabetes dengan makan biasa adalah bahwa diet ini
memiliki 3 prinsip yang diistilahkan dengan 3 J (tepat Jenis, tepat Jumlah, tepat
Jadwal)
2. Olah raga / latihanFisik
Sangat penting dalam penatalaksanaan DM karena afeknya dapat menurunkan
kadar glukosa darah dan mengurangi faktor resiko kardiovaskuler. Latihan akan
menurunkan kadar glukosa darah denganmeningkatkan pengambilan glukosa
oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin, sirkulasi darah dan tonus
otot.Latihan ini sangat bermanfaat pada pendrita diabetes karena dapat
menurunkan BB, mengurangi rasa stress dan mempertahankan kesegaran tubuh.
Mengubah kadar lemak darah yaitu meningkatkan kadar High Density
Lipoprotein (HDL)-kolesterol dan menurunkan kadar kolesterol total serta
trigliserida.
3. Pengobatan
a. Obat hipoglikemik oral (OHO)
b. Insulin
Manfaat terapi insulin
1. Memperbaiki status metabolic dengan cepat terutama kadar glukosa
darah
2. Perbaikaninflamasi
3. Memperbaiki luaran pada psien gawat darurat diruang intensif akibat
kelainan jantung atau stroke dan juga terbukti menurunkan angka
kematian.

I. Penatalaksanaan diabetes mellitus denganGangren

Penyembuhan luka selalu terjadi melalui tahapan yang berurutan mulai dari
proses inflamasi, proliferasi, pematangan dan penutupan luka. Pada gangren
tindakan debridement yang baik sangat penting untuk mendapatkan hasil
pengelolaanyang memadai.Prinsip dasar pengelolaan gangren diabetik adalah :
1. Evaluasi keadaan luka dengan cermat : Keadaan klinis luka.
2. Gambaran radiologi (adakah benda asing, osteomielitis, gas subkutis)
3. Lokasi luka
4. Vaskularisasi luka
5. Pengendalian keadaan metabolik sebaik –baiknya
6. Debridement luka yang adekuat dan radikal, sampai bagian yang
hidup
7. Biakan kuman baik aerob maupunanaerob
8. Antibiotik yangadekuat
9. Perawatan luka yang baik, balutan yang memadai sesuai dengan
keadaanluka
10. Mengurangiedema
11. Non weight bearing : tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas
kaki khusus, total contactcasting
12. Perbaikan sirkulasi – vasculersurgery
13. Tindakan boleh rehabilitatif untuk memperbaiki kemungkinan dan
kecepatanpenyembuhan
14. Rehabilitasi
 15. Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat – obat
antiplatelet agregasi (aspirin, diprydamol, ataupentoxyvilin)

Peran perawat dalam perawatan luka gangren adalah mencegah komplikasi

akibat luka gangren dengan menerapkan teknik aseptik pada tiap perawatan
luka, selain itu perawat harus mampu menjadi educator bagi pasien, dan
memberi asuhan keperawatan secara holistik.
Komplikasi akibat gangren yakni :
1. Osteomyelitis
2. Sepsis
3. Kematian

J. Asuhan Keperawatan pada Pasien Ulkus

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik
hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses
keperawatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1.Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan
yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu:
a.Pengumpulandata
1) Anamnese
a. Identitaspenderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.
b. KeluhanUtama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba
yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan
berbau, adanya nyeri pada luka.
c. Riwayat kesehatansekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka
serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.
d. Riwayat kesehatandahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang
ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit
penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita
e. Riwayatpsikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang
dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
f). Riwayat kesehatankeluarga dari genogram keluarga biasanya
terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM
atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya
defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
2. Pemeriksaanfisik
 a. Status kesehatanumumMeliputi keadaan penderita, kesadaran, suara
bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,
lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah
goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur /
ganda, diplopia, lensa mata keruh.
c. Sistemintegumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d. Sistempernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
e. Sistemkardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi,hipertensi/hipotensi,aritmia, kardiomegalis.
f. Sistemgastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
g. Sistemurinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saatberkemih.
h. Sistemmuskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistemneurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

3. Pemeriksaanlaboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaandarah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat
melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ),
merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kulturpus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.

4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan.
 Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan
keperawatan untuk memecahkan masalahtersebut.Adapun diagnosa
keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai
berikut :
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya /
menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluhdarah.
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
c. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemikjaringan.
d. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri padaluka.
e. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yangkurang.
f. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan
tingginya kadar guladarah.
g. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
h. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnyainformasi.
i. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah
satu anggota tubuh.
j. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka dikaki.

1. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.

Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan
tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil
tindakan yangtepat.

5. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual, teknikal
yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan
selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai
implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah
dilakukan dan bagaimana respon pasien.

6. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana
tujuantercapai:
1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal
yang ditetapkan ditujuan.
2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang
ditentukan dalam pernyataantujuan.
3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku
yang diharapakan sesuai dengan pernyataantujuan.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2000. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta : EGC
Carpenito, L.J. 1998. Diagnosa Keperawatan, alih bahasa Yasmin Asih, ed. 6, Jakarta:
EGC

Doengoes, E.M. 2000. Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian. Ed. 3,

Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI :
Media Aescullapius.
Price, Anderson Sylvia. (1997) Patofisiologi. Ed. I. Jakarata : EGC.
Suyono, S. 2002. Penyakit Dalam, Jilid 1, ed. 3. Jakarta : FKUI
Tjokoprawiro, A. 2001 Hidup Sehat dan Bahagia Bersama Diabetes. Pustaka Utama.
Jakarta
 FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIABETES

A. Riwayat Kesehatan

Nama : Ny. J
Alamat : mendang lii kemiri tanjungsari, Yogyakarta
Usia : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tipe Diabetes : Tipe 2
Lama menderita diabetes : 20 Tahun
Riwayat diabetes dalam keluarga : ayah dan ibu
Genogram :

Ket : : wanita : laki-laki : pasien X : Sakit + : meninggal

Sosial

Pendidikan terakhir : SLTA sederajat

Bahasa sehari-hari : Bahasa Indonesia, Bahasa Jawa
Status pernikahan : Kawin
Sistem dukungan sosial : Keluarga
Jenis pekerjaan : IRT
Hobi : -

Pola Makan
Makan teratur : Ya
Frekuensi : 3 x sehari
Minum : 2000 ml sehari
Jenis : Air putih, teh, kopi
Pemanis : Murni/gula tebu
Keluhan : Tidak ada keluhan
Komposisi makanan : Karbohidrat, protein, lemak, buah, susu
Kategori makanan : Seimbang
Siapa yang memasak : Istri
Kebiasaan makan di luar : Ya
rumah
Frekuensi : 1-2 x seminggu
Konsumsi Alkohol : tidak
Berapa banyak : -
Berapa sering : -
Merokok : -
Pengobatan Terakhir :
- Klien menderita penyakit Diabetes selama 20 tahun yang lalu ,pasien tik pernah dirawat
karna penyakit Diabetes dan sudah dilakukan amputasi pada 2 jari kaki kiri , ,awalnya
pasien tidak mengetahui bahwa memili dm setelah itu pasien minum obat dm secara teratur
yaitu metformin Dan Sulfonilurea dan insulin
- Obat yang dibeli sendiri/bebas : paracetamol untuk meredakan nyeri pada kaki

Tingkat Aktivitas Sehari-hari

Olahraga : jalan kaki
Frekuensi : -
Rata-rata lama tiap aktivitas/olahraga : -

Keterbatasan kemampuan
Tingkat keterbatasan :
(1) Kelumpuhan : tidak
(2) Gangguan Pendengaran : tidak
(3) Komplikasi yang berhubungan dengan diabetes :
Penurunan daya penglihatan : -
Neuropati : (a) Perifer : -
(b) Otonom : -
Vaskuler : (a) Jantung : -
(b) Kaki dan jari kaki : terdapat 2 luka besar dan 2 luka kecil pda kaki kiri

Fungsi ginjal :
jumlah urine dalam 24 jam: pasien tidak tahu
Seksualitas : t.a.k
(4) Mobilitas : mandiri dibantu
(5) Dexteritas (ketrampilan motorik halus) t.a.k

Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes (Metode pemeriksaan)

Pemeriksaan urine : -
Pemeriksaan glukosa sendiri : ya √ tidak
Frekuensi pemeriksaan : sebulan sekali
Sistem yang digunakan :
(1) Visual, jenis strip : apa saja yang disediakan apotek
(2) Jenis glukometer darah : apa saja yang disediakan apotek
Akurasi pemeriksaan gula darah : √ ya tidak
Akurasi/teknik pemberian insulin : pasien tidak menggunakan insulin
Jenis insulin : -
Nama insulin yang digunakan : -
Frekuensi/dosis : -
Waktu pemberian : -

Penyesuaian Psikologis Terhadap Diabetes

Cemas Denial Depresi √ Dapat menyesuaikan dengan baik
Status mental : Harga diri √ baik cukup kurang
Self efficacy: √ baik cukup kurang
Optimisme: √ baik cukup kurang
Kontrol diri: √ baik cukup kurang
Rasa memiliki: √ baik cukup kurang

B. Pemeriksaan Fisik

(1) Inspeksi Umum

Kesadaran : √ Composmentis Apatis somnolen soporus
soporocoma comaSuhu : 36,5oC Nadi : 75x/menit Pernafasan : 20 x/menit
Tekanan darah saat berbaring √ duduk
Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 68 kg
Riwayat penambahan/penurunan berat badan : ya √ tidak
IMT : 20.1 (sehat)
Gejala diabetes : X rasa haus X poliuria X polidipsi X letargi
Hasil pemeriksaan urine lengkap terakhir (tanggal) : -
Hasil pemeriksaan darah terakhir : GDS 160
Keton darah ya √ tidak
Keton urine ya √ tidak

(2) Kulit
Hiperpigmentasi : √ ya tidak lokasi : sekitar luka
Turgor kulit : kenyal/elastis √ kering/keriput
Kelainan kulit : √ kalus mata ikan rash √ luka/ulkus edema

(3) Mulut
Membran mukosa mulut : kering √ lembab stomatitis
Bibir : kering √ lembab radang
Halitosis : ya √ tidak

(4) Kaki dan Jari kaki

Suhu kaki dan jari kaki √ hangat dingin pucat
Pengisian darah perifer : < 1 detik
ABI (Ankle Brachial Indeks) kanan : -
ABI (Ankle Brachial Indeks) kiri : -
Hiperpigmentasi : √ ya tidak
Tanda gangguan sirkulasi : - Kehilangan rambut - mengkilat
Kelemahan otot kaki : ya √ tidak
Ulkus : √ ya tidak Scar : ya tidak
- Awal luka terjadi karena kutu air dan semakin parah, sulit sembuh karena riwayat
diabetes melitus
- Ulkus berada di kaki kiri, tepatnya di kaki dekat ibu jari dan punggung kaki serta 2
luka kecil pada sela jari
- Luka pada telapak tembus pada luka punggung kaki
- 2 luka besar kedalaman sekitar 3 cm, luka di punggung kaki lebar 5x4 cm, luka di
telapak kaki lebar 3x3 cm
- 2 luka kecil di jari kaki kedalaman sekitar 1 cm diameter kurang kebih 1 cm
- Luka di telapak dan punggung kaki produktif mengeluarkan pus dan berbau khas
- Terdapat darah dan jaringan parut
 Hilangnya sensasi: ya √ tidak
Edema di kaki : ya √ tidak
Infeksi jamur antara jari kaki √ ya tidak
Kondisi kuku : √ pendek panjang rapi/tidak rapi
Kebersihan kaki : bersih √ kotor
Jenis kaos kaki : √ lembut dan tebal tdk ada lipatan/sambungan
Sepatu : √ standar √ terbuka tertutup sempit longgar
Catatan podiatri, nomor telphon jika ada : -

Kesimpulan Pengkajian/ Masalah Keperawatan :

Nutrisi kurang dari kebutuhan
Kurang pengetahuan
(Risiko) Defisit volume cairan
Koping individu/ keluarga tidak adekuat
√ Gg. Integritas kulit/jaringan
Ketakutan/Cemas
Konstipasi
Diare
Harga diri rendah
Perawatan diri yang tidak adekuat
Ketidakberdayaan
Perubahan persepsi sensori
Risiko cedera
Disfungsi seksual
Ketidakpatuhan thd program terapi
Perfusi jaringan yang tidak adekuat
Gangguan eliminasi urine/retensi urine
Risiko infeksi/Sepsis
Nyeri akut/ kronik
Pola pemeliharaan kesehatan yg tidak efektif

Masalah kolaborasi :
Risiko hipoglikemia Risiko HHNK-Coma
Risiko DKA

Tanggal pengkajian : 26/4/2021

Tanda tangan/paraf perawat yang mengkaji :

(Seni Putri)
A. ANALISA DATA
PasienTn. S di ruang poli endokrinrumah sakit umum pusat dr. sardjito yogyakarta

PENYEBAB/FAKTOR
DATA MASALAH
RISIKO
Data subjektif: Komplikasi diabetes Gangguan
melitus integritas
-Klien mengatakan kaki kirinya luka
jaringan
dan cairan merembes keluar
(SDKI
-Klien mengatakan awal luka terjadi D.0129,
karena kutu air dan semakin parah, HAL. 282)
sulit sembuh karena riwayat diabetes
melitus
-Klien mengatakan menderita
diabetes melitus sejak 20 tahun yang
lalu
Data objektif:
-Terdapat 2 ulkus pada kaki kiri,
mengeluarkan pus, berbau
-Luas dan kedalaman luka masing
masing 5x4x3, 3x3x3,

Data subjektif: Ketidaktepatan Risiko

pemantauan glukosa darah ketidakstabil
-Klien mengatakan menderita
an kadar
diabetes melitus sejak 20 tahun yang
glukosa
lalu
darah (SDKI
-Mendiang ayah dan ibu klien D.0038,
menderita diabetes melitus HAL. 90)
-Klien mengatakan mengkonsumsi
obat
-Klien mengatakan mengecek kadar
gula darah hanya 1 bulan sekali

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Gangguan integritas jaringan

2. Risiko ketidakstabilan kadar kadar glukosa darah

 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien / NO CM :Tn. S/01.95.49.16

Hari/ DIAGNOSA PERENCANAAN

Tgl/ Jam KEPERAWATAN Paraf
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Kamis/18 Gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan Perawatan luka
/3/2021 jaringan keperawatan selama 1 kali Observasi:
pertemuan, integritas -Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
jaringan: meningkat. -Monitor tanda –tanda infeksi Seni
Dengan kriteria hasil: Terapeutik:
-perdarahan menurun -lepaskan balutan dan plester secara perlahan
-jaringan parut menurun -Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai
-jaringan nekrosis menurun kebutuhan
-sekresi pus menurun -Bersihkan jaringan nekrotik
(SLKI L.14125 HAL. 33) -Berikan salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
-Pasang balutan sesuai jenis luka
-Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
-Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Edukasi:
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
(SIKI I.14564, HAL. 328)
Kamis/18 Risiko Setelah dilakukan asuhan
/3/2021 ketidakstabilan keperawatan selama 1 kali
kadar glukosa darah pertemuan, ketidakstabilan
kadar glukosa darah: tidak
terjadi. Dengan kriteria
hasil:
-gejala hiperglikemi tidak
terjadi
(SLKI L.03022 HAL. 43)
Manajemen Hiperglikemia
Observasi:
-monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Edukasi:
-anjurkan menghindari olahraga jika gula darah lebih dari 250 mg/dL seni
-anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri dan teratur
-anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
(SDKI 09308 HAL. 364)

D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM :Tn. S/01.95.49.16
DIAGNOSA
Hari/ Paraf
KEPERAWA PELAKSANAAN EVALUASI
Tgl/ Jam
TAN
Kamis/1 Gangguan Perawatan luka 1. luka mengeluarkan pus dan merembes keluar, warna luka
8/3/2021 integritas Observasi: menggelap di sekeliling dan merah pucat di dalam, Luas dan
jaringan 1. Memonitor karakteristik luka (mis: kedalaman luka masing masing 5x4x3, 3x3x3, berbau khas
drainase,warna,ukuran,bau 2. terdapat tanda infeksi yaitu luka mengelurkan pus
2. Memonitor tanda –tanda infeksi 3. balutan dibuka secara perlahan seni
Terapeutik: 4. luka dibersihkan dengan NaCl dan larutan savlon
3. Melepaskan balutan dan plester 5. jaringan nekrotik di sekitar dan dalam luka dibersihkan
secara perlahan 6. luka ditaburi antiseptik
4. Membersihkan dengan cairan NaCl 7. luka diberi tampon dengan kasa (tamponisasi) dan dibalut
atau pembersih non toksik,sesuai 8. teknik steril dipertahankan
kebutuhan 9. balutan diganti
5. Membersihkan jaringan nekrotik 10. dijelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Memberikan salep yang sesuai di 11. klien dianjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalium dan
 kulit /lesi, jika perlu
7. Memasang balutan sesuai jenis luka
8. Mempertahankan teknik seteril saaat
perawatan luka
9. Mengganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
Edukasi:
10. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
11. Menganjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan protein
Risiko Manajemen Hiperglikemia
ketidakstabila Observasi:
n kadar 1. Memonitor tanda dan gejala
glukosa darah hiperglikemia
Edukasi:
2. Menganjurkan menghindari olahraga
jika gula darah lebih dari 250 mg/dL
3. Menganjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri dan
teratur
4. Menganjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
protein untuk mempercepat penyembuhan luka
S: klien mengatakan rasanya lebih nyaman setelah perawatan luka
dilakukan, sebelumnya kurang nyaman karena kaki terasa lembab
dan berbau menyengat
O: klien terlihat senang dengan perawatan luka yang dilakukan
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
edukasi untuk perawatan di rumah
1. tidak terdapat tanda dan gejala hiperglikemia
2. klien mengerti anjuran perawat
3. klien mengerti dan akan lebih sering mengontrol gula darah
seni
4. klien mengerti dan akan lebih patuh terhadap diet rendah gula
dan olahraga
S: klien mengatakan akan lebih waspada dengan tanda dan gejala
diabetes melitus, lebih patuh dengan pola hidup sehat, juga akan
memeriksakan gula darah lebih sering
O: klien terlihat mengerti dan puas dengan edukasi yang diberikan
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
Edukasi untuk perawatan di rumah