FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
AGAR DATA USULAN DISAMPAIKAN KE BPJS
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KESEHATAN
KODE PKS
MASA BERLAKU
PALING LAMBAT TANGGAL 20 NOV 2020
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
No Kartu BPJS Bayi Baru Lahir
Kesehatan Nama Faskes Tk.I Nomor ( 0 = Bukan Bayi
No Jika Sebelumnya No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Kode Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa (Puskesmas/Dokter
Nama Faskes
Telepon Email Baru Lahir,
P/I/S/A1. 1=L 1=B, Pos Kecamatan Dokter Gigi
sudah memiliki KIS Keluarga) Peserta 1 = Bayi Baru
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
namun Non Aktif) .3 2=P 2=K, Lahir )
3=C

1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 24 25 26 38
LA PONTE
1 7413041409170004 31/21/1996 2 3 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403177112680213 WA SIANI
KAMPANI
2 7413041409170004 12/10/1993 1 2 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403171012930202 LA ODE JUMADIL
KAMPANI
3 7413041409170004 4/24/1997 2 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403176404970001 WA ODE JAYANTI
KAMPANI
4 7413041409170004 9/10/2001 1 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403171009010001 LA ODE MNURAD
5 7403170807082820 KAMPANI 2/4/2016 2 1 DESA KAMPANI 001 001 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413044402160001 WA ODE NURFENI
6 7403170807082820 KAMPANI 5/16/2020 1 1 DESA KAMPANI 001 001 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413041605200002 LA ODE JAKARUDIN
7 7413041110190002 KAMPANI 10/4/2017 2 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413044410170001 NURUL AMALIA RAHMADANI
8 7413041110190002 KAMPANI 7/10/2019 2 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413045007190001 NUR AINUN RIFKAH
9 7413042505160001 KAMPANI 7/1/1986 1 2 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403170107860270 LA ODE SIFI
10 7413042505160001 SYUKUR 7/19/1989 2 2 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7471085907890002 SURINA
11 7413042505160001 KENDARI 5/12/2017 2 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413045205170002 ZAHIRA PUTRI
12 7413042505160001 KAMPANI 1/1/2020 2 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413044101200002 ZAHWATUL SYAKILA
13 7403350108150002 MUNA 1/5/1985 1 2 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403350501850000 NASRUDDIN
14 7403350108150002 KATOBU 1/24/2015 1 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403352401150001 NASIRMA
15 7403350108150002 KATOBU 6/8/2020 2 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413044806200001 ANNISA LINDA KURNIA
16 7403170807082843 LINDO 7/1/1952 1 2 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403170107520230 LA ODE TALISU
17 7403170807082843 LINDO 7/1/1957 1 2 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403174107570250 WA ODE DAFIA
18 7403170807082843 KAMPANI 7/1/1994 2 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403174107940278 SITI NURFAIDA
19 7413042904200003 LAILANGGA 6/24/2020 1 1 DESA KAMPANI 001 001 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
741304240620001 DANER FEBRIYAN
20 7403352812100001 KENDARI 12/31/2002 1 1 DESA KAMPANI 001 001 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403353112020001 MUH. ASRI SAPUTRA
21 7403352812100001 BAHUTARA 12/31/1945 2 3 DESA KAMPANI 001 001 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413047112450002 WA ODE MARU
22 7403352812100001 KAMPANI 5/21/2020 1 1 DESA KAMPANI 001 001 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413042105200001 LA ODE ABDUL MUNTIATUL KAIDA
LUPIA
23 7403351904100001 1 2 DESA KAMPANI 001 001 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403350207640001 LA HALI 7/2/1964
KAMPANI
24 7403351904100001 11/22/1999 1 1 DESA KAMPANI 001 001 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403350107990002 HASRAN TAUFIK
25 7413040910170001 LAPODIDI 5/11/1990 1 2 002 002 93652 DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413041105900001 SUMARDIN DESA KAMPANI WADAGA

26 7413040910170001 KATOBU 12/16/1995 2 2 DESA KAMPANI 002 002 93652 DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7403354107950001 ADE NASTIAN WADAGA

27 7413040910170001 KAMPANI 1/16/2016 2 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413045601160001 DELVIN ZAHRA
28 7413040910170001 KAMPANI 3/6/2016 1 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413040603180001 HENDRIAN
29 7403350107150001 RAHA 8/29/2020 2 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413046908200002 WA ODE NURLIN
30 7403350107150001 RAHA 8/29/2020 1 1 DESA KAMPANI 002 002 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413042908200001 LA ODE NURLAN
31 7403172812090011 KAMPANI 1/6/2017 1 1 DESA KAMPANI 001 001 93652 WADAGA DESA KAMPANI PKM LAILANGGA
7413040601170001 MUHAMMAD DEDE SAPUTRA