KASUS

Pada tanggal 20 maret 2020 Ny. P merupakan seorang karyawan swasta

usia 57 tahun, Berat Badan 85kg dengan tinggi 170cm, datang kerumah sakit X

dengan keluhan sakit kepala, pusing berputar seperti ingin terjatuh sejak kemarin.

Sejak 5 tahun yang lalu ia terdekteksi hipertensi dengan tekanan darah

150/90mmHg dan mengkonsumsi obat captopril 25mg. Ia mengatakan sakit

kepala yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri skala 5, nyeri timbul saat

pasien melakukan aktifitas atau kurang istirahat dan hilang saat tirah baring atau

istirahat. Ia mengeluh selama 1 tahun terakhir sering mengeluh pusing dipagi hari.

Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil TD :

0
170/100 mmHg, Nadi : 103x/menit, Suhu : 36.4 C, RR : 20x/menit, Saturasi

oksigen 98%. Pasien mengatakan pada riwayat keluarga, ayah mengidap

hipertensi dan meninggal pada usia 58 tahun karena serangan jantung, serta ibu

pasien meninggal dunia akibat stroke pada usia 63 tahun.

Pasien juga dilakukan pemeriksaan darah dan didapatkan hasil yaitu serum

elektrolit kalium 3,9 (3,9), natrium 170 (139), serum creatinin 0,9 mg/dl (0,6-1,5),

glukosa puasa 98 mg/dl (70-110), asam urat 6,5 (3-7), Hb 15 (13-17). Sedangkan

dari gambaran EKG didapatkan hasil sinus rythem

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

I. BIODATA

Identitas pasien
Initial pasien : ny. P
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Usia : 57 tahun
No. RM : 070336
Jenis kelamin : perempuan
Tgl pengkajian : 20 maret 2020
Agama : Islam
Status pernikahan: Menikah

Penanggung jawab
Initial : Tn. Q
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : wirausaha
Hub dg pasien : suami

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan sakit kepala
III. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 20 maret 2020 ny. P datang ke rumah sakit X dengan keluhan
kepala terasa sakit sejak kemarin dan pusing berputar seperti ingin terjtuh.
Pasien mengatakan nyeri kepala yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan hilang timbul, nyeri kepala timbul saat
pasien melakukan aktifitas berat atau kurang istirahat. Setelah dilakukan
 pemeriksaan oleh dokter, pasien dianjurkan untuk dilakukan rawat inap, dan
pada pukul 15.00 pasien dipindahkan ke ruang perawatan. Setelah dilakukan
pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan hasil TD : 170/100 mmHg, Nadi :
103x/menit, Suhu : 36.4 0 C, RR : 20x/menit, Saturasi oksigen 98%.
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan 5 tahun yang lalu terdeteksi hipertensi dan mengkonsumsi
obat captopril 2x25mg
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan pada riwayat keluarga, ayah mengidap hipertensi dan
meninggal pada usia 58 tahun karena serangan jantung, serta ibu pasien
meninggal dunia akibat stroke pada usia 63 tahun.
IV. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Aktivitas/ hobi : melakukan pekerjaan rumah tangga
Aktivitas waktu luang : pasien mengatakan bila ada waktu luang biasanya
hanya diisi ngobrol dengan suami atau keluarga
Perasaan bosan/ tidak puas : tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : tidak ada
Tidur Jam 21.00 WIB Tidur siang 2 jam .......Kebiasaan tidur -
Insomnia : tidak ada Yang berhubungan dengan..........
Rasa segar saat bangun.............................................................................................
Lain-lain...................................................................................................................

Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati : baik
Kardiovaskular : tidak ada kelainan
Pernapasan : normal
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : baik
Pengkajian neuromuskular : tidak ada kelainan
 Massa/ tonus otot : tonus otot baik
Postur : baik
Tremor : tidak ada
Rentang gerak : aktif
Kekuatan :5/5
Deformitas : tidak ada

V. SIRKULASI

Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang : pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak 5
tahun yang lalu
Hipertensi: ada
Masalah jantung : tidak ada
Demam rematik : tidak ada
Edema mata kaki/ kaki : tidak ada edema
Flebitis: tidak ada
Penyembuhan lambat : tidak
Klaudikasi : tidak ada
Ekstremitas : Kesemutan tidak ada, Kebas tidak ada
Batuk/ hemoptisis : tidak ada
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : tidak ada

Tanda (Objektif)
TD : ka. Dan. Ki : Barang/ duduk/ berdiri : berbaring, 170/100mmHg
Tekanan nadi : kuat
Nadi (palpasi) : Karotis 103x/menit
Jugularis : tidak ada peningkatan vena juguaris,
Jantung (palpasi) : regular
Getaran :
Bunyi jantung : s1 s2 lup dup
 Irama : teratur Kualitas ..........
Murmur : tidak ada
Bunyi napas : vesikuler
Distensi vena jugularis : tidak ada
Ekstremitas : suhu : 36.4 0 C Warna : merah muda
Pengisian kapiler : < 3 detik
Varises : tidak ada
Abnormalitas kuku : tidak ada
Penyebaran/ kualitas rambut : merata
Warna : hitam
membran mukosa : lembab
Bibir : simetris
Punggung kuku : hangat
Konjungiva : tidak ada anemis
Sklera : tidak ada ikterik
Diaforesis : normal

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)
Faktor stres : pasien mengatakan sering merasa setres karena masalah
keluarga yang dialaminya sehingga membuat tekanan darahnya tinggi.
Cara menangani stres : pasien mengatakan hanya melakukan istirahat
dirumah
Masalah-masalah finansial : pasien mengatakan finansialnya cukup dan tidak
ada masalah
Status hubungan : pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan
tetangga disekitar rumah
Faktor-faktor budaya : tidak ada budaya tertentu yang dianut dalam
penyembuhan penyakitnya, pasien percaya kepada pengobatan medis
Agama : islam
 Kegiatan keagamaan : pasien rutin menjalankan sholat 5 waktu
Gaya hidup : pasien mengatakan tidak pernah merokok ataupun minum-
minuman beralkohol, kadang melakukan olahraga jalan santai saat hari libur
bersama suami dan anak-anaknya
Perubahan terakhir : selama di rawat di RS pasien hanya berbaring dan
sesekali duduk di tempat tidur
Perasaan-perasaan : pasien mengatakan selama dirawat ini tidak bisa
menjalankan perannya sebagai IRT
Keputusasaan : pasien mengatakan segala keputusan diambil atas dasar
musyawarah dengan keluarga

Tanda (Obyektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) : Tenang

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)
Pola BAB : pasien mengatakan biasanya BAB 1 kali dalam sehari yaitu pada
pagi hari
Karakter fases : lunak
BAB terakhir : sebelum masuk rumah sakit
Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
Konstipasi : pasien mengatakan tidak ada konstipasi saat BAB
Pola BAK : pasien mengatakan BAK 5-6 kali/hari
Karakter urine: kuning jernih
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretik : tidak ada
 Tanda (Objektif)
Abdomen :
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Massa : tidak terdapat masa
Bising usus : 13x/menit , Hemoroid : tidak terdapat hemoroid
Perubahan kandungan kemih : tidak terdapat perubahan kandung kemih ,

MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) : pasien mengatakan makanan dengan porsi normal yaitu
nasi, sayur, lauk pauk
Jumlah makanan per hari : makan 3 kali/hari
Kehilangan selera makan : tidak ada , Mual/ muntah : tidak ada
Nyeri ulu hati/ salah cerna: tidak ada nyeri ulu hati
Alergi/ intoleransi makanan : pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap
makanan tertentu
Masalah-masalah mengunyah/ menelan : tidak ada
Gigi : jumlah gigi 32buah, tidak ada ompong
Berat badan biasa : 85kg Perubahan berat badan: pasien mengatakan tidak ada
perubahan BB
Penggunaan diuretik : tidak ada

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang : 85kg Tinggi badan : 170cm
Turgor kulit : elastis
Kelembaban/ kering membran mukosa : kulit tampak lembab
Edema : Umum : tidak ada edema
Periorbital : tidak ada , Asites : tidak ada
Distensi vena jugularis : tidak terdapat peningkatan vena jugularis
Pembesaran tiroid : tidak ada , hernia/ massa : tidak ada , Halitosis : tidak ada
Kondisi gigi/ gusi : gusi berwarna merah muda, tidak terdapat perdarahan
 Penampilan lidah : bersih
Membran mukosa : lembab
Bising usus : terdengar 13x/menit
Bunyi napas : vesikuler

HIGIENE

Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari :
Mobilitas : pasien mengatakan setiap hari selalu melakukan pekerjaan rumah
tangga
Hegiene : pasien mengatakan mandi dua kali/hari , Berpakaian : pasien
mengatakan lebih suka mengenakan pakaian daster bila dirumah
Toileting : pasien BAK 5-6 kali/hari
Waktu mandi yang diinginkan : pagi dan sore
Pemakaian alat bantu/ prostetik : tidak ada

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : pasien tampak rapih
Cara berpakaian : rapih
Bau badan : tidak ada , Kondisi kulit kepala : kulit kepala tampak bersih
Adanya kutu : tidak terdapat

NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/ pusing : pasien mengatakan kepala pusing berputar
seperti ingin terjatuh
Sakit kepala : ya
Lokasi nyeri : ada ,
Frekuensi : hilang timbul
 Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada
Stroke (gejala sisa) : tidak ada
Kejang : tidak ada
Mata : Kehilangan penglihatan : tidak ada
Glaukoma : tidak ada , Katarak : tidak ada
Telinga : Kehilangan pendengaran : tidak ada ,
Epistaksis: tidak ada

Tanda (Objektif)
Status mental : baik
Terorientasi/ disorientasi : orientasi waktu dan tempat baik
Kesadaran : compos mentis, pasien kooperatif
Memori : Saat ini baik , Yang lalu: baik
Kaca mata : tidak ada , Kontak lensa : tidak ada , Alat bantu dengar : tidak
ada
Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki : mengecil saat terkena cahaya
Facial drop :tidak ada , Menelan ; baik
Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki : tidak ada

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Gejala (Subjektif)
Lokasi : pasien mengatakan nyeri kepala dengan skala nyeri 5
Frekuensi hilang timbul
Kualitas : seperti ditusuk-tusuk
Faktor-faktor pencetus :bila melakukan aktifitas berat dan kurang istirahat
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan : pasien mengatakan
langsung istrahat
Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka : ada
Respons emosional :baik
Penyempitan fokus : tidak ada
PERNAPASAN

Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : pasien mengatakan tidak ada
batuk
Riwayat bronkitis : tidak ada
Asma :tidak ada
Tuberkulosis :tidak ada
Emifisema : tidak ada .
Pneumonia kambuhan : tidak ada
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
Perokok : pasien mengatakan tidak merokok
Penggunaan alat bantu pernapasan : sebelum sakit pasien tidak menggunakan alat
bantu, dan setelah dirawat tidak menggunakan alat bantu

Tanda (Objektif)
Pernapasan : Frekuensi : 21x/menit
Penggunaan otot-otot asesori : tidak ada
Napas cuping hidung : tidak ada pernafsan cuping hidung
Fremitus : tidak ada
Bunyi napas : vesikuler
Sianosis : tidak ada
Karakteristik sputum : tidak ada
Fungsi mental/ gelisah : fungsi mental baik

KEAMANAN

Gejala (Subjektif)
Alergi/ sensitivitas : tidak ada alergi
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : tidak ada
Tranfusi darah/ jumlah : belum pernah
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Fraktur/ dislokasi : tidak ada
Artritis/ sendi tak stabil : tidak ada
Masalah punggung : tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : tidak ada
Pembesaran nodus : tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36.4 0 C Diaforesis : normal
Integritas kulit : baik
Jaringan parut : tidak ada , Kemerahan : tidak ada
Kekuatan Umum : sedang
Tonus otot : cukup kuat
ROM : normal

SEKSUALITAS (Komponen dari Interaksi sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual : aktif
Penggunaan Kondom : tidak ada
Masalah-masalah/ kesulitan seksual ; Tidak ada masalah

Wanita
Gejala (Subjektif)
Usia menarke :12 tahun Lamanya siklus :28 hari
Durasi :7 hari
Menopouse : sudah menopause
Rabas vaginal : tidak ada
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram : belum pernah
PAP smear terakhir :-
INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)
Status perkawinan menikah , Lama : 32 tahun
Hidup dengan : suami dan anak-anaknya
Masalah-masalah/ stress : tidak ada
Orang pendukung lain : suami dan anaknya
Peran dalam struktur keluarga : pasien merupakan seorang istri dan ibu
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : tidak ada
Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi : tidak ada
Adanya laringektomi : tidak ada

Tanda (Objektif)
Bicara : jelas
Pola bicara tak biasa/ kerusakan : tidak ada
Pengunaan alat bantu bicara : tidak ada penggunaan alat bantu

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : tidak ada
Melek huruf : pasien mengatakan dapat membaca
Tingkat pendidikan : SMP
Ketidakmampuan belajar (khusus) : pasien mampu belajar
Keterbatasan kognitif : tidak ada
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : pasien mengatakan yakin akan cepat pulih
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : tidak ada
TD tinggi : ada
Obat tanpa resep : Obat-obat bebas : captopril 25mg
Perokok tembakau: tidak ada
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : tidak
Diagnosa saat masuk perdokter : hipertensi
Alasan di rawat per pasien : sakit kepala, pusing berputar, tekanan darah tinggi
Riwayat keluhan terakhir : tidak ada
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya : pasien
mengatakan ingin cepat sembuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.1-15.1 g/dl 15.0 Normal
Leukosit 3.80-10.60 x10^3/ul 5.60 Normal
Hematokrit 40-52 % 38 Normal
Trombosit 140-440 x10^3/ul 440 Normal
KIMA
KARBOHIDRAT
Glukosa Darah <180 mg/dl 98 Normal
Sewaktu

FUNGSI GINJAL
Ureum 0 – 50 8 Normal
Creatinin 0.0 – 1.1 mg/dl 0.7 Normal
Natrium 139 mg/dl 170
Chloride 3.5 3.9

TERAPI MEDIS
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Obat oral :
Candesartan 1x8 mg Mengatasi hipertensi dan gagal
jantung
Untuk mengatasi hipertensi
Nifedipine 1x1 tab
Obat intravena :
Ketorolac 1x300mg Mengurangi rassa nyeri

Ranitidine
2x50mg
Sebagai antagonis reseptor H2
(histamine) mengurangi
produksi asam HCL

ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah

S : pasien mengatakan Faktor predisposisi usia, jenis Nyeri akut
nyeri kepala kelamin, setress, dll

O:
Menyebabkan hipertensi
- Wajah pasien
tampak meringis
Kerusakan vaskuler
- Skala nyeri 5
pembuluh darah
- Pasien tampak
memegangi kepala
sesekali Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi
Ke otak

Restitensi pembuluh darah

otak meningkat
 Nyeri akut
S : pasien mengatakan Faktor predisposisi Penurunan curah
kepala pusing jantung

O: Menyebabkan hipertensi

- TD : 170/100
mmHg Kerusakan vaskuler pembuluh
- Nadi : 103x/menit darah
- Suhu 36.4
- RR : 21 x/menit

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokontriksi

Gangguan sirkulasi ke
pembuluh darah

Vasokontrikso

Afterload meningkat

Penurunan curah jantung

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral.

2. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard.

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Kode : D.0077 Tingkat nyeri : Manajemen nyeri
Nyeri akut L.08066 : 108238
berhubungan Setelah dilakukan Observasi :
dengan tindakan 1. Identifikasi Observasi :
peningkatan keperawatan lokasi, 1. Untuk
tekanan vaskuler selama 3x24 jam karakteristik, mengetahui
serebral. diharapkan skala durasi, karakteristik
nyeri dapat frekuensi, nyeri
berkurang dengan kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri 2. Untuk
- Keluhan nyeri 2. Identifikasi mengetahui
menurun (5) skala nyeri skala nyeri
- Meringis yang dirasakan
menurun (5) Terapeutik : Terapeutik :
- Frekuensi nadi 1. Berikan teknik 1. Tindakan ini
membaik (5) non memungkinka
farmakologis n klien untuk
untuk mendapatkan
mengurangi rasa kontrol
nyeri terhadap nyeri.
( relaksasi
nafas dalam Edukasi :
1. Pasien
mengetahui
penyebab
Edukasi : nyeri
1. Jelaskan 2. Pasien
penyebab, mengetahui
periode, dan tindakan yang
pemicu nyeri dilakukan saat
2. Jelaskan nyeri muncul
strategi Kolaborasi :
meredakan 1. Agen-agen ini
nyeri secara
sistematik
Kolaborasi : menghasilkan
1. Kolaborasi relaksasi
pemberian umum dan
 analgetik, jika menurunkan
perlu inflamasi
sehingga
mengurangi
rasa nyeri
Kode : 0011 Curah jantung : Perawatan
Resiko penurunan L.02008 jantung : I.02075
curah jantung Setelah dilakukan Observasi : Observasi :
berhubungan tindakan 1. Identifikasi 1. Mengetaahui
dengan keperawatan tanda/gejala tanda dan
peningkatan diharapkan primer gejala
afterload, aktivitas penurunan penurunan
vasokonstriksi, meningkat dengan curah jantung curah jantung
hipertrofi/rigiditas kriteria hasil: (meliputi
ventrikuler, - Bradikardi dispnea,
iskemia miokard. menurun (5) kelelaham,
- Takikardi edema,
menurun (5) ortopnea, 2. Tekanan darah
- Lelah paroxysmal pada pasien
menurun (5) nocturnal dengan curah
- Dispnea dyspnea CPV) jantung perlu
menurun (5) 2. Monitor untuk
- Sianosis tekanan darah dimonitor
menurun (5) untuk
penegakan
diagnostik
3. Mengetahui
kadar oksigen
3. Monitor dalam tubuh
saturasi pasien
oksigen 4. Nyeri dada
yang muncul
4. Monitor pada pasien
keluhan nyeri penurunan
dada (misal. curah jantung
Intensitas, biasanya
lokasi, radiasi, memicu
durasi, adanya
presivitasi komplikasi
yang atau kelainan
 mengurangi dengan sistem
nyeri). koroner
5. Mengetahui
perubahan
tekanan darah
5. Periksa yang terjadi
tekanan darah sebelum dan
dan frekuensi sesudah
nadi sebelum aktivitas
dan sesudah Terapeutik :
aktivitas 1. Posisi semi
fowler agar
Terapeutik : pasien lebih
1. Posisikan nyaman dan
pasien semi- membuat
fowler dengan sirkulasi darah
kaki ke bawah mengalir
atau posisi dengan baik
nyaman 2. Mempertahan
oksigen dalam
tubuh agar
2. Berikan >94%
oksigen untuk
mempertahan
kan saturasi Edukasi :
oksigen >94% 1. Agar
Edukasi : menjangkau
1. Anjurkan kemampuan
beraktivitas pasien ddalam
fisik sesuai beraktifitas
toleransi 2. Mencegah
2. Anjurkan terjaadinya
aktivitas fisik kelelahan
secara Kolaborasi :
bertahap 1. Antiaritmia
dalah obat
Kolaborasi : yang
1. Kolaborasi digunakan
pemberian untuk
antiaritmia, menangani
jika perlu kondisi aritmia
atau ketika
denyut jantung
berdetak
terlalu
cepat/terlalu
lambat dan
tidak teratur