Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
UNIT KEGIATAN MAHASISWA OLAHRAGA
SAHARA
Secretariat: Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto Universitas jember 68121
FORM PEMINJAMAN PERALATAN
NO. 04 /SHR.FTP.UJ/ 03 /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Organisasi : BEM FTP
Telah meminjam peralatan UKM-O SAHARA berupa :
No. Nama Alat Jumlah Ciri-Ciri Kondisi Awal Kondisi Akhir
1. Sound 1 buah
2. Mic 1 buah
3. Kabel jack 1 buah

Dengan Jaminan :
Tanggal Peminjaman : 23 April 2021
Tanggal Pengembalian :
Yang mengeluarkan: Peminjam: Penerima: Yang Mengembalikan:
Nama : Nama : Nama : Nama :
NKTA : NKTA :

Dengan Kebijakan UKM-O SAHARA, telah dibuat biaya perawatan: Rp.

Anda mungkin juga menyukai