LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PASAR MINGGU

DISUSUN OLEH
DESI HILDA
1910721003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMUK KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2019
 Head Injury merupakan perlukaan pada kulit kepala, tulang tengkorak, ataupun otak
sebagai akibar dari trauma. Perlukaan yang terjadi dapat mengakibatkan terjadinya
benjolan kecil namun dapat berakibat serius (Heller,2013)

KECELAKAAN, JATUH

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial Intrakranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya Jaringan otak rusak

Nyeri
jaringan kulit, otot dan kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
vaskuler tulang

Perubahan
outoregulasi
Gangguan suplai Resiko infeksi
-Perdarahan
-Hematoma darah di otak
Kejang

Peningkatan TIK Iskemia Resiko injuri

Peregangan Hipoksia Penurunan Pemeriksaan Penunjang:

Kompresi kesadaran
duramen dan 1. CT Scan
batang otak 2. MRI
pembuluh Risiko perfusi 3. EEG
darah jaringan
Bedrest Akumulasi 4. X-RAY
Hipotalamus serebral 5. Cerebral
total cairan
Angiography
tergangu

Termoregulasi Gangguan Bersihan

terganggu mobilisasi jalan napas
fisik tidak efektif

Hipertermia
 I. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Status Pernafasan (0415) Triase : Unit Gawat Darurat
bersihan jalan nafas b/d 1. Kepatenan jalan 1. Monitor pernapasan
sekresi yang tertahan nafas dan sirkulasi
dipertahankan 2. Lakukan intubasi jika
pada skala 4 terdengar suara serak
ditingkatkan ke pada pasien
skala 5 3. Monitor TTV
2. Gangguan 4. Jika saturasi >95%
kesadaran segera kirim ke trauma
dipertahankan center
pada skala 3 5. Dapatkan riwayat
ditingkatkan ke medis yang
skala 5 bersangkutan
Status Pernafasan : 6. Lakukan protokol
kepatenan jalan nafas perawatan
(0410) 7. Mintakan tes diagnostik
1. Frekuensi yang sesuai
pernafasan 8. Rujuk pasien ke dokter
dipertahankan dan/atau tim
pada skala 4 pengobatan.
ditingkatkan ke Manajemen Jalan Nafas (3140)
skala 5 1. Identifikasi kebutuhan
2. Irama pernafasan aktual/potensial pasien
dipertahankan untuk membuka jalan
pada skala 4 nafas
ditingkatkan ke 2. Monitor status
skala 5 pernafasan dan
Status Neurologi (0909) oksigenasi
1. Kesadaran
dipertahankan
 pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5
2. Fungsi sensorik
dan motorik
kranial
dipertahankan
pada skala 3
ditingkatkan ke
skala 5
3. Tekanan
intrakranial
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5
3. Ukuran pupil
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5
4. Reaktivitas pupil
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5
5. Tekanan darah
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5
6. Tekanan nadi
 dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5
7. Denyut nadi
apikal
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5

2. Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan a. Kaji nyeri pasien

cedera fisik tindakan keperawatan dengan pengkajian
selama 3x24 jam nyeri PQRST
diharapkan nyeri hilang/ b. Kendalikan faktor
berkurang dengan lingkungan yang dapat
kriteria hasil: mempengaruhi respon
a. Melaporkan nyeri pasien terhadap
pada skala 0-1 ketidaknyamanan
b. TTV dalam batas (misal suhu ruangan,
normal pencahayaan, dan
c. Ekspresi wajah kegaduhan)
tidak menahan c. Berikan teknik relaksasi
nyeri d. Ajarkan manajemen
nyeri (misal nafas
dalam)
e. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
analgetik.
3. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan a. Kaji mobilitas yang ada
berhubungan dengan tindakan keperawatan dan observasi terhadap
gangguan selama 3x24 jam peningkatan kerusakan
muskuloskeletal diharapkan pasien b. Pantau kulit bagian
 mampu melakukan distal setiap hari
aktifitas fisik sesuai terhadap adanya iritasi,
dengan kemampuannya kemerahan.
dengan kriteria hasil: c. Ubah posisi pasien
a. Mampu yang imobilisasi
melakukan minimal setiap 2 jam.
perpindahan d. Ajarkan klien untuk
b. Meminta bantuan melakukan gerak aktif
untuk aktifitas pada ekstremitas yang
mobilisasi. tidak sakit.
c. Tidak terjadi e. Kolaborasi dengan ahli
kontraktur fisioterapi untuk latihan
fisik klien.

4. Risiko ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Monitor Neurologi (2620)

perfusi jaringan otak Serebral (0406) 1. Pantau ukuran pupil,
1. Tekanan bentuk, kesimetrisan
intrakranial dan reaktivitas
dipertahankan 2. Monitor kecenderungan
pada skala 4 Skala Koma Glasgow
ditingkatkan ke 3. Monitor ICP dan CPP
skala 5 4. Monitor refleks kornea
2. Tekanan darah 5. Lakukan CT-scan
sistolik 6. Hindari kegiatan yang
dipertahankan dapat meningkatkan
pada skala 4 tekanan intrakranial
ditingkatkan ke
skala 5
3. Tekanan darah
diastolik
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
 skala 5
4. Hasil serebral
angiogram
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5
5. Penurunan tingkat
kesadaran
dipertahankan
pada skala 4
ditingkatkan ke
skala 5
5. Risiko Infeksi Setelah dilakukan a. Bersihkan lingkungan
tindakan keperawatan setelah dipakai pasien
selama 3x24 jam lain
diharapkan tidak terjadi b. Gunakan sabun
risiko infeksi dengan antimikrobia untuk cuci
kriteria hasil: tangan
c. Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
d. Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
e. Tingktkan intake nutrisi
f. Berikan terapi
antibiotik bila perlu

(NANDA 2015, NIC&NOC)

II. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Setelah melakukan pengkajian, penyusunan diagnosa keperawatan, dan
perencanaan intervensi, kita melakukan implementasi dengan mengaplikasikan
intervensi yang sudah disusun. Setiap tindakan yang dilakukan didokumentasikan
dengan respon dari klien. Hasil respon dari klien menjadi bahan evaluasi untuk
dikaji ulang apakah tujuan sudah tercapai atau perlu di modifikasi.

III. Daftar Pustaka

Heller,J.L.,2013. Head Injury : First aid. University of Maryland Medical Center
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta: EGC
Peeters W, Brande R, Polinder S, dkk.Traumatic Brain Injury. Acta Nrurochir
2015