Kop surat

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN

RENOVASI SEKOLAH DASAR
SDN SIBONU
KABUPATEN SIGI PROPINSI SULAWESI TENGAH
NOMOR : ................................................................................

Pada hari ini ...................................... tanggal .................................... bulan ......................................

tahun .............................................................. bertempat diruang kantor Didinas Pendidikan Kabupaten Sigi telah
dilaksanakan serah terima :

1. Nama : .....................................................
NIP. : .....................................................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Renovasi Sekolah Dasar (TPRSD)
Kabupaten : Sigi
Telepon/HP :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (Sebagai pihak yang menyerahkan)

2. Nama :
MOH. NASIHIN., S.Pd. SD
NIP. :
.....................................................
Jabatan :
Kepala Sekolah SDN Sibonu
Desa Sibonu, Kec. Dolo Barat.
Alamat SD : Jalan Tran Palu – Bangga, Kec. Dolo Barat, Kabupaten Sigi,
Propinsi Sulawesi Tengah
Telepon/HP : 081341223475
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (Sebagai pihak yang menyerahkan)

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA berupa hasil pelaksanaan renovasi sekolah dasar
(Sebagaimana Terlampir) sesuai Petunjuk Pelaksanaan Bantuan Sosial Renovasi Sekolah Dasar Terdapak Bencana
Alam disaksikan dan diketahui oleh Dinas Pendidikan Kabupaten Sigi yang beralamat ...............................

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sibonu, .........................................2019
Yang Menerima, Yang Menyatakan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MOH. NASIHIN., S.Pd. SD ………………………………..

NIP......................................... NIP.........................................

LAMPIRAN 5
Kop surat

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

NOMOR : ................................................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. NASIHIN., S.Pd. SD

Jabatan : Kepala Sekolah SDN Sibonu
Desa Sibonu, Kec. Dolo Barat.
Alamat SD : Jalan Tran Palu – Bangga, Kec. Dolo Barat, Kabupaten Sigi,
Propinsi Sulawesi Tengah

Sesuai dengan Surat Perintah Kerja Sama, No………………………….. Tanggal………………

Bulan……………….Tahun Dua Ribu Delapan Belas tentang bantuan pemerintah untuk bantuan sosial Renovasi
Sekolah Dasar Berdampak Bencana Tahun Anggaran 2018, tertuang dalam pasal 9: Penyampaian laporan.

Maka dengan ini kami nyatakan bahwa SALINAN dokumen yang kami sampaikan berikut :
1. Laporan Akhir 1 (Satu) Bundel
2. Laporan Akhir
2.1 Dokumen Administrasi 1 (Satu) Bundel
2.2 Dokumen Teknis Dan Biaya 1 (Satu) Bundel
2.3 Dokumen Keuangan 1 (Satu) Bundel)
2.4 Dokumentasi 1 (Satu) Bundel

Adalah SESUAI DENGAN ASLI nya

Demikian Surat Pernyataan salinan keaslian dokumen ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah SDN Sibonu

MOH. NASIHIN., S.Pd. SD

NIP.........................................

LAMPIRAN 31