FORM KEGIATAN KEPENGAWASAN

KECAMATAN : KABUPATEN : LOMBOK UTARA

NAMA PENGAWAS : HUSNUL FAIZIN, S.PdI BULAN TAHUN :

MASALAH/ SOLUSI/ TANDA TANGAN KEPALA DAN

NO HARI/ TANGGAL NAMA SEKOLAH/ MADRASAH KEGIATAN REKOMENDASI STEMPEL SEKOLAH/MADRASAH

1 MI ASSYAFI'IYAH MENGGALA

2 MI RAUDLATUL JANNAH NW
TELAGA WARENG

3 MI NURUL YAQIN TENIGA

 MASALAH/ SOLUSI/ TANDA TANGAN KEPALA DAN
NO HARI/ TANGGAL NAMA SEKOLAH/ MADRASAH KEGIATAN REKOMENDASI STEMPEL SEKOLAH/MADRASAH

4 MI TARBIYATUL ISLAMIYAH
NW KOPANG

5 MI ISHLAHUL ITTIHAD
SIGAR PENJALIN

6 MI ISTI'DADUDDARAIN
ORONG RAMPUT
 MASALAH/ SOLUSI/ TANDA TANGAN KEPALA DAN
NO HARI/ TANGGAL NAMA SEKOLAH/ MADRASAH KEGIATAN REKOMENDASI STEMPEL SEKOLAH/MADRASAH

7 MI THORIQUL HIDAYAH
LEONG

8 MI SYAMSUL HUDA LEKOK

9 MI NURUL HUDA NW
GONDANG
 MASALAH/ SOLUSI/ TANDA TANGAN KEPALA DAN
NO HARI/ TANGGAL NAMA SEKOLAH/ MADRASAH KEGIATAN REKOMENDASI STEMPEL SEKOLAH/MADRASAH

10 MI IJTIHADUL ISLAMIYAH
AL-AMIN KARANG KENDAL

11 MI USWATUN HASANAH

12 RA BAKTI GONDANG
 MASALAH/ SOLUSI/ TANDA TANGAN KEPALA DAN
NO HARI/ TANGGAL NAMA SEKOLAH/ MADRASAH KEGIATAN REKOMENDASI STEMPEL SEKOLAH/MADRASAH

13 RA NURUL HUDA NW
GONDANG

14 RA IJTIHADUL ISLAMIYAH
AL-AMIN KARANG KENDAL

15 RA USWATUN HASANAH
 MASALAH/ SOLUSI/ TANDA TANGAN KEPALA DAN
NO HARI/ TANGGAL NAMA SEKOLAH/ MADRASAH KEGIATAN REKOMENDASI STEMPEL SEKOLAH/MADRASAH

16 RA BAHRUL ULUM

Lombok Utara, ____________________ 20_______

Pengawas Madrasah

Husnul Faizin, S.Pd.I

NIP 197907182009011010
 DAFTAR KUNJUNGAN/PEMBINAAN
GURU BINAAN PENGAWAS KEMENAG KAB. LOMBOK UTARA

NO NAMA GURU NIP/NUPTK NAMA SEKOLAH TANDA TANGAN

 DAFTAR HADIR
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM) DAN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. LOMBOK UTARA

NO NAMA GURU No. Contact (HP/WA) NAMA MADRASAH TANDA TANGAN

Lombok Utara, .........................2019

Koordinator

_______________________