Medan 10 Oktober 2019

Hal : Permohonan Pengembalian 50% Dari Uang Kuliah Semester A T.A 2019/2020
Kepada Yth.
Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara
U/P : WR I
di Medan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………..
NIM : …………….
Fakultas / Jurusan : Kedokteran Gigi/ Program Pendidikan S1 Profesi
Selesai Pendidikan : ………………….. (Surat keterangan hasil studi terlampir)

Memohon kepada Bapak agar dapat dilakukan proses pengembalian iuran SPP Semester A
TA. 2019/2020 saya yaitu sebesar : Rp. XX.000.000,- ( Sepuluh Juta Rupiah) dari total SPP
Rp. XX.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) (bukti pembayaraan SPP terakhir terlampir) pada
tanggal XX Agustus 2019 sesuai surat keputusan Rektor Universitas Sumatera Utara No.
1006/UN.5.1.R/SK/SPB/2018 tentang penetapan biaya sumbangan pembinaan pendidikan
(SPP) bagi mahasiswa Program Pendidikan Profesi di lingkungan Sumatera Utara.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Medan, 10 Oktober 2019

Mengetahui Hormat saya,
Wakil Dekan II
Fakultas Kedokteran Gigi USU

(Rini Octavia Nasution,drg.,Sp.Perio.,M.Kes) (………………………………)

NIP : 1978 10022003 12 2005 NIM : ……………..