CASE REPORT

Gestational Trofoblast Neoplasia

Disusun Oleh:
Nabil Dhiya Ulhak
1102014177

Pembimbing :
dr. Henny MAR Putri Sp.OG (K) Onk, Msc

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SMF

OBSGYN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSPAD GATOT SOEBROTO
2021
Gestational Trophoblastic
Neoplasia : Case Report
Nabil Dhiya Ulhak
Divisi Ginekologi dan Onkologi, Departemen Obstetri dan
Ginekologi, Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto,
Jakarta, Indonesia

Kata kunci
Gestational trophoblastic neoplasia · Trophoblastic · High risk

Pendahuluan

Penyakit trofoblas gestasional (Gestational trophoblastic disease

/GTD) mengacu pada suatu kelompok tumor jinak dan ganas yang
berkembang di rahim dari jaringan plasenta. Patogenesis GTD
adalah karena tumor ibu muncul dari kehamilan jaringan yang
dapat memiliki potensi invasif atau metastasis lokal.
Bentuk GTD yang paling umum adalah mola hidatidosa (HM),
juga dikenal sebagai hamil anggur. HMS dianggap penyakit jinak
dan premaligna. Bentuk GTD ganas secara kolektif disebut sebagai
gestational trophoblastic neoplasia (GTN), dan termasuk mola
invasif, choriocarcinoma, placental site trophoblastic tu mor
(PSTT), dan epithelioid trophoblastic tumor (ETT). HM mencakup
sekitar 80% dari seluruh GTD; mola invasif mencapai 15%; dan
koriokarsinoma serta jenis GTN lain yang lebih jarang mencakup
5% sisanya . Tingkat kesembuhan mendekati 100%, dan
pengobatan biasanya memungkinkan untuk mempertahankan
kesuburan.
Prevalensi kehamilan mola telah dilaporkan, berkisar dari 12 per
1000 kehamilan di Indonesia, India, dan Turki menjadi satu hingga
dua per 1000 kehamilan di Jepang dan Cina dan 0,5 sampai satu per
1000 kehamilan di Amerika Utara dan Eropa.
 Case Report

Pasien wanita P0A0 usia 26 tahun datang ke RSPAD atas

rujukan dari RSAB Harapan Kita dengan HCG persistent + post
kuretase mola hidatidosa. Pasien mengeluhkan keluar flek dari
alat kelaminnya sejak ± 24 jam yang lalu sebelum dirawat di
rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan sedikit nyeri di perut
bagian bawah. Pasien yang memiliki riwayat mual, muntah dan
merasa perut lebih besar dari usia kehamilan sebenarnya. Keluhan
jantung berdebar-debar, gemetar, sesak napas dan riwayat
keputihan disangkal. pasien mengaku hamil 2 bulan dan karena
ada perdarahan pada vagina. Pasien memeriksakan diri ke dokter
untuk pemeriksaan USG dan dokter menyatakan bahwa dia
menderita mola hidatidosa.
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya.
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit serupa.
Pasien menikah pada usia 25 tahun, pada pemeriksaan fisik,
tekanan darah didapatkan hasil 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit,
suhu 36°C dan frekuensi nafas 20 x/menit regular dan simetris.
Pada pemeriksaan transvaginal ultrasonografi didapatkan
hasil ukuran uterus normal dan terdapat gambaran high vesicular,
ukuran ovarium dalam batas normal tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan patologi anatomi tampak vili korialis berukuran
besar dan sembab, sebagian berbentuk scalloped dengan sisterna
pada bagian tengah. Ditemukan pula hyperplasia sel trophoblast
partial. Gambaran sesuai dengan mola hidatidosa. Kadar serum β-
hCG pasien sebelum kuretase adalah 414.963,2 mIU/mL, satu
minggu setelah kuretase 3.940 mIU/mL, satu bulan setelah
kuretase 9.740 mIU/mL, dua bulan setelah kuretase 11.706
mIU/mL.
Pada dua bulan setelah kuretase karena kadar β-hCG tidak
menurun pasien disarankan mengkonsumsi obat metrotrexat 25
mg dan dianjurkan melakukan kontrol setiap 2 minggu. Pada
siklus pertama setelah menjalani terapi, kadar β-hCG 3.179
mIU/mL. siklus kedua berikutnya kadar β-hCG pasien didapatkan
17.6 mIU/mL, siklus ketiga kadar β-hCG pasien didapatkan 16.9
mIU/mL, siklus keempat kadar β-hCG pasien didapatkan 17.2
mIU/mL. Saat pemberian siklus kelima dosis diturunkan menjadi
23 mg dan kadar β-hCG pasien didapatkan 11.2 mIU/mL. Dokter
sempat menunda untuk pemberian siklus kelima selama satu
bulan untuk mengevaluasi hasil terapi. Namun hasil kadar β-hCG
pasien didapatkan 19.2 mIU/mL. Pada pemberian siklus keenam
 kadar β-hCG pasien didapatkan 35.4 mIU/mL. dokter lalu
merujuk pasien ke RSPAD untuk mendapatkan terapi lanjutan.

Pembahasan
Patogenesis GTD adalah karena tumor ibu muncul dari
kehamilan jaringan yang dapat memiliki potensi invasif atau
metastasis lokal.
Bentuk GTD yang paling umum adalah mola hidatidosa (HM),
juga dikenal sebagai hamil anggur. HMS dianggap penyakit jinak
dan premaligna. Bentuk GTD ganas secara kolektif disebut sebagai
gestational trophoblastic neoplasia (GTN), dan termasuk mola
invasif, choriocarcinoma, placental site trophoblastic tumor
(PSTT), dan epithelioid trophoblastic tumor (ETT). HM mencakup
sekitar 80% dari seluruh GTD; mola invasif mencapai 15%; dan
koriokarsinoma serta jenis GTN lain yang lebih jarang mencakup
5% sisanya . Tingkat kesembuhan mendekati 100%, dan
pengobatan biasanya memungkinkan untuk mempertahankan
kesuburan.
Tingkat kesembuhan mendekati 100%, dan pengobatan
biasanya memungkinkan untuk mempertahankan kesuburan.
Prevalensi kehamilan mola telah dilaporkan, berkisar dari 12 per
1000 kehamilan di Indonesia, India, dan Turki menjadi satu hingga
dua per 1000 kehamilan di Jepang dan Cina dan 0,5 sampai satu per
1000 kehamilan di Amerika Utara dan Eropa. 2
Berdasarkan penilaian faktor risiko dan sistem pementasan
untuk GTN yang diadopsi oleh komite kanker internasional dari
federasi ginekolog dan dokter kandungan (FIGO), pementasan
anatomi untuk GTN disajikan ditabel 1.0

Stadium Description

I GTDs are completely

restricted to the corpus
of uterus
II GTDs developing to the
vagina or adnexa but
are restricted to the
genital structures
III GTDs developing to the
lungs may involve
 genital tract
IV All other metastatic
sites

Modified WHO Prognostic Scoring System as Adapted by FIGO

Scores 0 1 2 4

Age <40 ≥40 – –

Antecedent pregnancy mole abortion term –

Interval months from index <4 4–6 7–12 >12

pregnancy

Pretreatment serum hCG <10 103–104 104–105 >105

(iu/1) 3

Largest tumor size <3 3–4 cm ≥5 cm –

(including uterus)

Site of metastases lung spleen, gastrointestinal liver, brain

kidney

Number of metastases – 1–4 5–8 >8

Previous failed – – single drug ≥2 drugs

chemotherapy

Prosedur terapeutik pasien yang menderita penyakit GTN

stadium I (non-metastasis) dan juga penyakit GTN stadium II
dan III (metastasis risiko rendah) dapat dilakukan pada awalnya
melalui kemoterapi agen tunggal dengan tingkat keberhasilan
perbaikan hingga 85%. Selain itu, pasien dengan penyakit GTN
stadium IV (metastasis risiko tinggi) harus menjalani kemoterapi
multi-agen atau mungkin dengan operasi adjuvan atau / dan
radiasi untuk mendapatkan angka kesembuhan yang lebih tinggi.
Kemoterapi lini pertama untuk pasien dengan GTN risiko
rendah adalah rejimen MTX 5 hari: 0,3-0,5 mg / kg, secara
intravena (IV) setiap hari selama 5 hari dan diulang setiap 2
minggu (maksimum, 25 mg per dosis). Pasien yang resisten
terhadap MTX akan diselamatkan dengan denyut IV ActD 1,25mg
/ m2 setiap 2 minggu. Remisi lengkap (CR) ditetapkan ketika tiga
tingkat hCG mingguan berturut-turut berada dalam kisaran
referensi (<5 mIU / dL). Dalam situasi ketika kadar hCG tidak
terdiagnosis dengan benar setelah tiga pemeriksaan sekuensial
mingguan dan kemoterapi, kadar hCG kuantitatif serum harus
diperoleh selama satu tahun dengan interval bulanan terutama
untuk pasien GTN yang berada pada tahap I dan III dan juga
selama dua tahun di interval bulanan untuk pasien GTN yang
berada pada stadium IV, tepat sebelum memasuki masa
kehamilan untuk menilai kekambuhan.2 Pasien disarankan
untuk tidak hamil setidaknya satu tahun setelah menyelesaikan
kemoterapi karena kehamilan dapat membuat sulit untuk
mengenali kekambuhan3. Histerektomi digunakan sebagai
metode evakuasi jika tidak diinginkan kehamilan lebih lanjut.
Salah satu spesifikasi abnormal utama dari pasien GTN
resisten adalah kemungkinan pengobatan mereka bahkan setelah
kegagalan pengobatan primer. Tujuan ini dapat dicapai melalui
kombinasi kemoterapi dan terapi bedah untuk menghilangkan
penyakit resisten. Dalam situasi ketika lokasi penyakit sisa tidak
dapat didiagnosis melalui teknik pencitraan fungsional dan
anatomis, operasi bedah histerektomi akan dipertimbangkan
pada langkah utama. Namun, bila penerapan opsi bedah tidak
memungkinkan, rejimen etopofos, amethopterin, dan
daktinomisin mingguan bergantian dengan vinkristin dan
sitofosfan dapat diterapkan. Terlepas dari toksisitasnya, ini
adalah rejimen yang efektif dengan tingkat penyelamatan lebih
dari 80%.
Regimen ini adalah yang paling tepat yang memiliki tingkat
penyelamatan lebih tinggi dibandingkan dengan pengobatan
kombinasi velban-platinum-etopophos dan cisplatin-bleomycin-
etopophos. Di sisi lain, aplikasi paclitaxel di antara pasien GTN
resisten saja atau dikombinasikan dengan cisplatin bisa efektif.
Selain itu, perlu dicatat bahwa, meskipun efektif, pemberian
kemoterapi pada sel punca darah tepi dosis tinggi pada pasien ini
belum dinilai dengan benar. Di sisi lain, ada dua laporan kasus
remisi terbantu pada pasien yang menerima pengobatan dengan
dosis lebih tinggi yang meliputi:
 A :) pengobatan dengan kombinasi cytophosphane,
melphalan, dan etopophos
B :) pengobatan dengan kombinasi etopophos, paraplatin,
dan ifosfamide (IFO).
Prosedur pengendalian kesuburan terutama selama
pengobatan dan 1 atau 2 tahun tindak lanjut setelah melakukan
kemoterapi harus dilakukan terutama melalui pemberian pil
kontrasepsi oral kombinasi. Jika kadar hCG tidak dapat dideteksi,
penggunaan alat kontrasepsi dalam kandungan dapat
menimbulkan efek samping yang merugikan. Di sisi lain, karena
kemungkinan kejadian GTD lebih lanjut dalam potensi setelah
kehamilan, pemindaian ultrasonografi panggul
direkomendasikan pada kehamilan selanjutnya setelah sekitar 10
minggu untuk memuaskan perkembangan janin normal. Selain
itu, pemeriksaan kadar hormon hCG harus dilakukan 6 minggu
setelah masa kehamilan selesai.

References

1. Nadeem R. Abu Rustum. Catheryn. M Yashar. (2020). Gestational

Trophoblastic Neoplasia Clinical Practice Guideline.
2. Akraam. M Shaahban, Maryam. Rezvani (2019). Gestational
Trophoblastic Disease : Clinical Imaging Features

3. Sharami SRY, Saffarieh E. A review on management of gestational

trophoblastic neoplasia. J Family Med Prim Care.
2020;9(3):1287-1295. Published 2020 Mar 26.
doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_876_19
4. Rustin, G. J. S., Booth, M., Dent, J., Salt, S., Rustin, F., &
Bagshawe, K. D. (1984). Pregnancy after cytotoxic chemotherapy
for gestational trophoblastic tumours. Obstetrical and
Gynecological Survey, 39(9), 572–573.
https://doi.org/10.1097/00006254-198409000-00008
5. Garcia MT, Lin LH, Fushida K, Francisco RP, Zugaib M.
Pregnancy outcomes after chemotherapy for trophoblastic
neoplasia. Rev Assoc Med Bras. 2016 Dec;62(9):837-842. doi:
10.1590/1806-9282.62.09.837. PMID: 28001257.