LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETUS MILETUS HIPOGLIKEMIA DI RUANG IGD

RS GAMBIRAN KOTA KEDIRI

DISUSUN OLEH

1. Cindy Nilasari Savitri (10216005)

2. Gunawan Sudarmono (10216012)

3. Laily Nurhnita (10216016)

4. Novirda Lila N (10216025)

5. Theresia Ayu Juwita (10216032)

6. Yuni Amelia Sari (10216039)

PRODI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

1
 INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

2020

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETUS MILETUS HIPOGLIKEMIA DI RUANG IGD

RS GAMBIRAN KOTA KEDIRI

OLEH : KELOMPOK 2

1. Cindy Nilasari Savitri (10216005)

2. Gunawan Sudarmono (10216012)

3. Laily Nurhnita (10216016)

4. Novirda Lila N (10216025)

5. Theresia Ayu Juwita (10216033)

6. Yuni Amelia Sari (10216039)

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(........................................) (........................................)

2
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan

rahmat dan inayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporanpendahuluan dan

asuhan keperawatanyang berjudul Laporan Pendahuluan danAsuhan

KeperawatanDiabetus Miletus Hipoglikemia Di Ruang IGD RS Gambiran Kota

Kediri. Terima kasih saya ucapkan kepada bapak pembina praktikum ditempat, dan

bapak ibu dosenyang telah membantu kami baik secara moral maupun materi. Terima

kasih juga saya ucapkan kepada teman-teman seperjuangan yang telah mendukung

kami sehingga kami bisa menyelesaikan tugas ini tepat waktu. Kami menyadari,

bahwa laporanpendahuluan dan asuhan keperawatan yang kami buat ini masih jauh

dari kata sempurna baik segi penyusunan, bahasa, maupun penulisannya. Oleh karena

itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua

pembaca guna menjadi acuan agar penulis bisa menjadi lebih baik lagi di masa

mendatang.Semoga laporanpendahuluan dan asuhan keperawatan ini bisa menambah

wawasan para pembaca dan bisa bermanfaat untuk perkembangan dan peningkatan

ilmu pengetahuan.

Kediri, 24 Februari 2020

penulis

3
 DAFTAR ISI

Halaman judul .................................................................................................... i

Lembar pengesahan ............................................................................................ ii

Kata pengantar ................................................................................................... iii

Daftar isi ............................................................................................................. iv

Daftar pustaka..................................................................................................... v

Laporan Pendahuluan ......................................................................................... 1

Definisi ........................................................................................................ 1

Klasifikasi.................................................................................................... 1

Etiologi......................................................................................................... 2

Manifestasi klinis......................................................................................... 3

Patofisiologi................................................................................................. 5

Pemeriksaan penunjang................................................................................ 6

Penatalaksanaan........................................................................................... 7

WOC............................................................................................................ 9

Asuhan Keperawatan Teori.......................................................................... 11

Asuhan Keperawatan DM Hipoglikemi.............................................................. 21

4
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Hipoglikemia = Hipoglikemia murni = True hypoglicemy = gejala

hipoglikemia apabila gula darah < 60 mg/dl (Dr Soetomo ,1998).

Hipoglikemia atau penurunan kadar gula darah merupakan keadaan

dimana kadar glukosa darah berada di bawah normal, yang dapat terjadi karena

ketidakseimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas fisik dan obat-

obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis

antara lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur

dan gelap, berkeringat dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai

hilang kesadaran (syok hipoglikemia) (Nabyl, 2009 ).

B. Klasifikasi

Hipoglikemia akut menunjukkan gejala Triad Whipple. Triad Whipple meliputi:

1. Keluhan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah. Gejala otonom

seperti berkeringat, jantung berdebar-debar, tremor, lapar.

2. Kadar glukosa darah yang rendah (<3 mmol/L). Gejala neuroglikopenik

seperti bingung, mengantuk, sulit berbicara, inkoordinasi, perilaku berbeda,

gangguan visual, parestesi, mual sakit kepala.

3. Hilangnya dengan cepat keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi.

Hipoglikemia juga dapat dibedakan menjadi:

5
 1. True hipoglikemi, ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu < 60 mg/dl

2. Koma hipoglikemi, ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu < 30 mg/dl

3. Reaksi hipoglikemi, yaitu bila kadar glukosa darah sebelumnya naik,

kemudian diberi obat hipoglikemi dan muncul tanda-tanda hipoglikemia

namun kadar glukosa darah normal.

4. Reaktif hipoglikemi, timbul tanda-tanda hipoglikemi 3-5 jam sesudah makan.

Biasanya merupakan tanda prediabetik atau terjadi pada anggota keluarga

yang terkena diabetes melitus.

C. Etiologi

Etiologi hipoglikemia pada diabetes mellitus (DM)

1. hipoglikemia pada stadium dini

2. hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM

a. penggunaan insulin

b. penggunaan sulfonylurea

c. bayi yang lahir dari ibu pasien DM

3. Hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM

a. hiperinsulinesme alimenter pasca gastrektomi

b. insulinoma

c. penyakit hati berat

d. tumor ekstra pankreatik,fibrosarkoma,karsinoma ginjal

e. hipopituitarism,  (Mansjoer A, 1999: 602).

6
D. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala hipoglikemia terdiri dari dua fase yaitu

1. Fase  I : gejala-gejala aktivas pusat autonom dan hipotalamus sehingga

hormon epinefrin di lepaskan, gejala awal ini merupakan peringatan karena

saat itu pasien masih sadar sehingga dapat di ambil tindakan yang perlu untuk

mengatasi hipoglikemia lanjut.

2. Fase II : gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi

otak,karena itu di namakan gejala neurologist.

Penelitian pada orang yang bukan diabetes menunjukan adanya gangguan

fungsi otak yang lebih awal dari fase I dan di namakan ganguan fungsi otak

subliminal, di samping gejala yang tidak khas.

Kadang-kadang gejala fase adrenergic tidak muncul dan pasien langsung

jauh pada fase gangguan fungsi otak, terdapat dua jenis hilangnya kewaspadaan,

yaitu akut dan kronik.

Yang akut misalnya : pada pasien DMT I dengan glukosa darah terkontrol

sangat ketat mendekati normal, adanya neuropati autonom pada pasien yang sudah

lama menderita DM, dan menggunakan beta bloker yang non selektif,kehilangan

kewaspadaan yang kronik biasanya irreversible dan di anggap merupakan

komplikasi DM yang serius.

Sebagai dasar diagnosis dapat di gunakan trias whipple, yaitu

hipoglikemia dengan gejala-gejala saraf pusat, kadar glukosa kurang dari 50 mg%

dan gejala akan menghilang dengan pemberian glukosa.

7
 Factor-faktor yang dapat menimbulkan hipoglikemia berat dan

berkepanjangan adalah kegagalan sekresi hormone glukagen dan adrenalin pasien

telah lama menderita DM) adanya antibody terhadap insulin, blockade

farmakologik (beta bloker non selektif), dan pemberian obat sulfonylurea (obat

anti DM yang berkasiat lama). (Mansjoer A, 1997 :  603).

Pertama, hipoglikemia dalam diabetic adalah lebih umum ketimbang

ketoasidosis, meskipun sebagian besar penyebaran terdapat pada kelompok

ketergantungan insulin.Kedua awitan dari hipoglikemia adalah lebih cepat dan

manifestasinya adalah lebih bervariasi, sering terjadi dengan cara yang tidak jelas

sehingga dapat mengelakan perhatian seseorang sampai orang tersebut tidak

menyadari apa yang sesungguhnya yang sedang terjadi dan tidak mampu untuk

mencarari pengobatan yang tidak sesuai, sehingga reaksi hipoglikemia akibat

insulin dapat terjadi di tengah-tengah kehidupan sehari-hari pasien.Yang

setidaknya dapat memalukan dan yang lebih buruk sangat membahayakan. Ketiga

meskipun pemulihan yang berarti dan hipoglikemia dapat cepat dan sempurna

dalam beberapa menit setelah pengobatan yang sesuai, banyak pasien secara

emosional (kemungkinan secara psikologis) tetap terguncang selama beberapa jam

atau bahkan selama beberapa hari setelah reaksi insulin. Akhirnya dalam kondisi

hipoglikemia ekstrim, masih mempunyai kemungkinan untuk menyebabkan

kerusakan otak permanen dan bahkan fatal.(Ester,2000:464).

Di kutip dari Karen Bruke 2005 :1478 ada beberapa tanda gejala ataupun

manifestasi klinis yang  meliputi:

1. Lapar        

8
 2. Mual-muntah

3. Pucat,kulit dingin

4. Sakit kepala

5. Nadi cepat

6. Hipotensi

7. Irritabilitas

Manifestasi sebab perubahan fungsi serebral

1. Sakit kepala

2.  Koma

3. Kesulitan dalam berfikir

4. Ketidakmampuan dalam berkonsentrasi

5. Perubahan dalam sikap emosi

E. Patofisiologi

Seperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama

bergantung pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah

glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di

astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja

yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus

menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan

saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.

Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun,

maka akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan

9
 mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di

bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10

mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat

menghasilkan koma.

F. Pemeriksaaan Penunjang

1. Gula darah puasa

Diperiksa untuk mengetahui kadar gula darah puasa (sebelum diberi glukosa 75

gram oral) dan nilai normalnya antara 70- 110 mg/dl.

2. Gula darah 2 jam post prandial

Diperiksa 2 jam setelah diberi glukosa dengan nilai normal < 140 mg/dl/2 jam

3. HBA1c

Pemeriksaan dengan menggunakan bahan darah untuk memperoleh kadar gula

darah yang sesungguhnya karena pasien tidak dapat mengontrol hasil tes dalam

waktu 2- 3 bulan. HBA1c menunjukkan kadar hemoglobin terglikosilasi yang

pada orang normal antara 4- 6%. Semakin tinggi maka akan menunjukkan

bahwa orang tersebut menderita DM dan beresiko terjadinya komplikasi.

4. Elektrolit, tejadi peningkatan creatinin jika fungsi ginjalnya telah terganggu

5. Leukosit, terjadi peningkatan jika sampai terjadi infeksi

10
G. Penatalaksanaan

1. Glukosa oral

Setelah dignosa hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah

kapiler, berikan 10-20 gram glukosa oral. Dapat berupa roti, pisang atau

karbohidrat kompleks lainnya. Pada penderita yang sulit menelan dapat

diberikan madu atau gel glukosa pada mukosa mulut.

2. Glukosa intravena

Pada pasien koma hipoglikemi diberikan injeksi glukosa 40% intravena 25

mL yang diencerkan 2 kali

Injeksi glukosa 40% intravena 25 Ml

1 flash Bila kadar glukosa 60-90 mg/Dl 1 flash dapat meningkatkan kadar
2 flash Bila kadar glukosa 30-60 mg/dL
3 flash Bila kadar glukosa < 30 mg/dL glukosa 25-50 mg/dL.

Kadar glukosa yang diinginkan >

120 mg/Dl
a. Bila belum sadar, dilanjutkan infus maltosa 10% atau glukosa 10%

kemudian diulang 25 cc glukosa 40% sampai penderita sadar.

b. Injeksi metil prednisolon 62,5 – 125 mg intravena dan dapat diulang. Dapat

dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3 x 100 mg intravena atau fenitoin oral

3 x 100 mg sebelum makan.

c. Injeksi efedrin 25 -50 mg (bila tidak ada kontra indikasi) atau injeksi

glukagon 1 mg intramuskular. Kecepatan kerja glukagon sama dengan

pemberian glukosa intravena. Bila penderita sudah sadar dengan pemberian

11
 glukagon, berikan 20 gram glukosa oral dan dilanjutkan dengan 40 gram

karbohidrat dalam bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan.

d. Bila koma hipoglikemia terjadi pada pasien yang mendapat sulfonilurea

sebaiknya pasien tersebut dirawat di rumah sakit, karena ada risiko jatuh

koma lagi setelah suntikan dekstrosa. Pemberian dekstrosa diteruskan

dengan infus dekstrosa 10% selama ± 3 hari. Monitor glukosa darah setiap

3-6 jam sekali dan kadarnya dipertahankan 90-180 mg%. Hipoglikemia

karena sulfonilurea ini tidak efektif dengan pemberian glukagon.

H.

12
WOC
Penuaan, keturunan, gaya hidup, kehamilan, obesitas

Sel beta pankreas rusak/ terganggu

Produksi urine menumpuk

Glukosa meningkat

Diabetes Mellitus

Dosis insulin terlalu tinggi Puasa/intake kurang

Hipoglikemia

Glukosa meningkat Epineprin meningkat

Glikogenolisis
Pengaktifan saraf
simpatis
Defisit glikogen ke hepar

Pelepasan adrenalin
MK : Gula darah menurun <60mg/dl
Resiko Syok
Respon negatif
Penurunan nutrisi jaringan

Bradikardi, pucat,
Respon SSP
gemetar

Respon otak
MK :
Penurunan Curah
Jantung

13
 Korteks serebri kurang suplai
energi (<50mg/dl)

Glukosa darah dalam Kekaburan yang dirasakan

otak menurun dikepala sulit konsentrasi/
berfikir, gemetar, tidak sadar,
stupor, kejang, koma.
Penurunan kesadaran

MK :
Timbul sekret dijalan Perfusi Perifer Tidak Efektif
napas

Reflek batuk menurun

MK :
Bersihan Jalan napas
tidak efektif

14
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

A. Pengkajian

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer (Primary Survey)

Pemeriksaan fisik berdasarkan prinsip ABCD :

1) A (Airway)

Kaji adanya sumbatan jalan nafas dan tanda-tanda bila terjadi

hambatan jalan nafas

2) B (Breathing)

Kaji pernafasan klien dengan cara Look, Listen and Feel

 Look : lihat ada pergerakan dada atau tidak

 Listen : dengar jika ada suara nafas tambahan (snoring, gargling,

crowing)

 Feel : rasakan hembusan nafas klien

3) C (Circulation)

Pada pemeriksaan fisik circulation data yang diperoleh adalah detak

jantung meningkat serta akral dingin dan pucat

4) D (Disability)

Kesadaran menurun sampai koma karena otak kekurangan suplai

glukosa. Untuk menilai kesadaran kita juga dapat menggunakan

metode AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) dengan cara :

 A : Korban sadar, jika tidak segera lanjutkan dengan Verbal

15
  V : Coba memanggil klien dengan keras di dekat telinga klien, jika

tidak ada respon lanjut ke Pain

 P : Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling mudah

adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku),

selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada

(sternum) dan juga areal diatas mata (supra orbital).

 U : Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak bereaksi

maka pasien berada dalam keadaan unresponsive

5) E (Exposure)

Pada exposure kita melakukan pengkajian secara menyeluruh,

hipoglikemia lebih sering terjadi pada klien dengan riwayat diabetes

mellitus kita harus mengkaji apakah ada luka/infeksi pada tubuh klien

Pemeriksaan fisik Review of System (ROS)

1) Pernafasan (B1)

2) Kardiovaskuler (B2)

Palpitasi, Akral dingin dan pucat, berkeringat meski suhu normal

3) Persyarafan (B3)

Agresif, emosi labil, pusing, penglihatan kabur/ganda, parestesia bibir

dan jari, kejang, penurunan kesadaran-koma

4) Perkemihan (B4)

Poliuria pada kasus hipoglikemi akibat diabetes mellitus

5) Pencernaan (B5)

Rasa lapar timbul akibat efek pelepasan epinefrin(adrenalin)

16
 6) Muskuloskeletal dan integument (B6)

Kelemahan dan mudah capek saat melakukan aktivitas

b. Secondary Survey

Primary survey dan resusitasi harus terselesaikan sebelum dilakukan

secondary survey. Jika, selesai dilakukan primary survey kondisi pasien

tidak stabil maka harus dilakukan tahap pengulangan sampai kondisi

pasien stabil. Riwayat AMPLE membantu rencana perawatan pasien :

1) Allergies

2) Medication

3) Past illness/pregnancy

4) Late Ate or drank

5) Events/ Environment related to the injury

2. Anamnesa

a. Identitas

Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan

penanggung biaya.

b. Keluhan Utama

Biasanya pasien mengeluh pusing, lemah dan penurunan konsentrasi.

c. Riwayat penyakit saat ini

17
 Berisi tentang kapan terjadinya hipoglikemia, apa yang dirasakan klien

dan apa saja yang sudah dilakukan untuk mengatasi sakitnya.

d. Riwayat penyakit dahulu

Kaji adanya penyakit yag diderita seperti diabetes mellitus, hepatitis,

sirosis hepatis, gagal ginjal dan penyakit lainnya yang berhubungan

dengan hipoglikemia. Kaji riwayat penggunaan obat, konsumsi alcohol,

aktivitas fisik yang dilakukan dan asupan makanan.

e. Riwayat penyakit keluarga

Kaji adanya penyakit keluarga yang bisa menimbulkan hipoglikemia

seperti diabetes mellitus, hepatitis

f. Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritual

Berhubungan dengan perasaan dan emosi yang di alami pasien mengenai

kondisinya.

g. Pemeriksaan Diagnostik

Pada pemeriksaan kadar glukosa darah rendah adalah 60mg/dl atau

kurang

B. Diagnosa

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d penyerapan glukosa vaskular

2. Resiko syok b/d penurunan kadar glukosa darah

3. Penurunan curah jantung b/d. Adrenalin takikardia, pucat, gemetar

18
C. Intervensi

N DX KEP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

O

1. Ketidakstabilan Setelah dilakukan perawatan selama 4 jam maka gula darah stabi dengan Observasi :
kadarglukosa darah criteria hasil:
1. Identifikasi
b/d penyerapan
Meni Cukupm sed Cukupme Meni tanda dan
glukosa vaskular
ngkat enurun ang ningkat ngkat gejala
hipoglikemia.
Mengantuk 1 2 3 4 5 2. Identifikasi
kemungkinan
Pusing 1 2 3 4 5
penyebab
Lesu 1 2 3 4 5 hipoglikemia.

Keluhanlapar 1 2 3 4 5 Teraupetik :

Kadarglukosa 1 2 3 4 5 1. Berikan
dalamdarah karbohidrat
sederhana bila
perlu
2. Berikan
glukosa atau
member

19
 minum air
gula
3. Berikan
karbohidrat
kompleks dan
protein susu
diet
4. Pertahankan
kepatenan
jalan napas
seperti
memberikan
nasal kanul
dan posisiskan
pasien semi
fowler.
5. Pertahankan
akses IV
Edukasi :

1. Anjurkan
membawa

20
 karbohidrat
sederhana
setiap saat
2. Anjurkan
memakai
identitas
darurat yang
tepat
3. Anjurkan
monitor kadar
gula darah
4. Anjurkan
berdiskusi
dengan tim
perawat
diabetes
tentang
program yang
sesuai
5. Jelaskan
interaksi
antara diet,

21
 insuli/agen
oral, dan
olahraga
6. Ajarkan
pengelolaan
hipoglikemia
(mis.
Tandadangejal
a, factor resiko
pengobatan
hipoglikemia)
7. Ajarkan
perawatan
mandiri
hipoglikemia
Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian
glucagon

2. Resikosyok b/d Setelahdilakukanperawatanselama4 jam makaguladarahstabildengan criteria Observasi :

penurunankadargluk hasil:
osadarah 1. Monitor status
kardiopulmon

22
 Menin Cukupme seda Cukupmeni menin al (Frekuensi
gkat nurun ng ngkat gkat dan kekuatan
nadi, frekuensi
Kekuata 1 2 3 4 5 napas, TD)
nnadi 2. Monitor status
cairan (Turgor
Output 1 2 3 4 5
kulit, CRT)
urine
3. Monitor
Tingkat 1 2 3 4 5
tingkat
kesadara
kesadarandan
n
pupil
Teraupetik:

menin Cukupmeni seda Cukupmen Menu 1. Berikan

gkat ngkat ng urun run oksigen untuk
mempertahank
Akraldi 1 2 3 4 5 an saturasi
ngin oksigen >94%
Pucat 1 2 3 4 5 2. Pasangkan
jalur IV
Tingkat 1 2 3 4 5
Edukasi ;
kesadar
1. Jelaskan

23
 an penyebab /
resiko syok
2. Jelaskan tanda
dan gejala
syok
3. Anjurkan
memperbanya
k cairan oral
Kolaborasi ;

Kolaborasi pemberian
IV

3. Penurunan curah Setelahdilakukanperawatanselama 4 jam makaguladarahstabildengan criteria Observasi :

jantung bd. hasil:
Adrenalin takikardia, 1. identifikas
i tanda
pucat, gemetar Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat gejala
menurun meningkat sekunder
penurunan
Kekuata 1 2 3 4 5 curah
jantung
n nadi 2. Monitor
perifer tekanan
darah
Cardiac 1 2 3 4 5 3. Monitor
intake
indek
output

24
 cairan
Terapeutik :
Palpitasi 1 2 3 4 5
1. Posisikan
Takikardia 1 2 3 4 5 semi-Fowler
atau Fowler
Lelah 1 2 3 4 5 2. Berikan diet
jantung yang
Pucat/sianosis sesuai
3. Fasilitasi
pasien dan
keluarga untuk
Tekanan 1 2 3 4 5
modifikasi
darah gaya hidup
sehat
CRT 1 2 3 4 5 4. Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi
stress
5. Berikan
dukungan
emosional dan
spiritual
Edukasi :

1. Anjurkan
beraktivitas
fisik sesuai
toleransi
2. Anjurkan
beraktivitas
fisik secara

25
 bertahap
3. Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur BB
harian
4. Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur
intake dan
output cairan
harian

Kolaborasi :

1. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia

26
 Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Data umum

Nama : Tn. M

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin :L

Agama : Islam

Pendidikan :SD

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Banjaran

No. Registrasi : 411164

Diagnosa medis : DM Hipoglikemi

Tanggal MRS : 10-2-2020 Pukul:09.00

Tanggal pengkajian : 10-2-2020 Pukul : 10.20

Bila pasien di IGD

Triage pada pukul :09.00

Kategori triage :  P1 P2  P3

Data khusus

1. Subyektif

Keluhan utama (chief complaint):

Keluarga pasien mengatakan pasien lemah

Riwayat penyakit Sekarang :

xxvii
Keluarga px mengatakan sejak sabtu malampukul 02.00 px keluar keringat
dingin lalu pada hari seninpagi px hanya minum susu entrasol dan minum
obat glimipiorit, kemudian pukul 08.00 px tidak sadarkan diri dan keluarga
membawa ke RSUD Gambiran Kota Kediri di IGD dengan keringat dingin,
gemetar, dan mual.

Kasus non trauma(PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif =

Q : Qualitas=

R : Regio=

S : Severity=

T : Time =

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)

Intensitas
No Diskripsi
Nyeri

1   Pasien
Nyeri mengatakan tidak nyeri
 Pasien
mengatakan sedikit nyeri atau
2 
ringan
Ringan
 Pasien nampak
gelisah
Nyeri Pasien mengatakan nyeri masih
Sedang bisa ditahan / sedang
3 Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit

berpartisipasi dlm keperawatan

xxviii
  Pasien mengatakan nyeri
tidak dapat ditahan / berat
4  Nyeri
 Pasien sangat gelisah
Berat
 Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
 Pasien
mengataan nyeri tidak

5 tertahankan / sangat berat
Sangat
 Perubahan ADL
Berat
yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Hipertensi, DM, Jantung

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat alergi :

o ya Otidak
Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum : Baik Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya Tidak

Gurgling  Ya Tidak

Stridor  Ya  Tidak

Wheezing  Ya  Tidak

Perdarahan  Ya  Tidak

Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

xxix
B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris

Gerakan paradoksal  Ya  Tidak

Retraksi intercosta  Ya  Tidak

Retraksi suprasternal  Ya  Tidak

Retraksi substernal  Ya  Tidak

Retraksi supraklavikular Ya  Tidak

Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak

Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin

Kualitas nadi  Kuat  Lemah

CRT < 2 dt > 2 dt

Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :

 Alert : px tidak sadarkan diri

 Verbal : tidak ada respon verbal

 Pain : tidak mampu melokalisir nyeri

 Unresponsive :

GCS Eye:1Verbal:2Motorik: 1Total:4

Pupil :  Isokor  Anisokor

Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury):

Px tidak memiliki luka pada sluruh tubuhnya

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : 160/90 mmHg

xxx
RR :22 x/menit

Nadi : 98x/menit

Suhu : 36˚C  Rektal  Oral  Aksiler

MAP :……….mmHg

Infus :D10 14 Tpm

Kateter urine :  Terpasang  tidak

Produksi urine :

Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah

NGT :  Terpasang  tidak

Monitor jantung  Terpasang  tidak

Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap

Leukosit :6510 ( N : 3.500 - 10.000 L )

Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )

Trombosit : 215.000 ( N : 150.000 – 350.000 / L )

Hemoglobin :15,8( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )

Hematokrit:46,7(N : 35,0 – 50 gr / dl )

PCV :..........................( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah

Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )

SGOT :..........................( N : 2 – 17 )

SGPT :..........................( N : 3 – 19 )

BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )

xxxi
Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )

GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )

GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

GD Sewaktu : 47 mg/dl

C. Analisa elektrolit

Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )

Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )

Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )

pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )

pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )

HCO3 :.........................( N : 21 -28 )

SaO2 :.........................( N : >85 )

Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis Hasil
Pemeriksaan

Foto Rontgent

USG

EKG Irama sinus takikardi, HR : 105 bpm

EEG

CT-Scan

MRI

xxxii
 Endoscopy

Lain-lain

G. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala

Bentuk Normal  Tidak

Contusio/memar  Ya Tidak

Abrasi/luka babras  Ya  Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak

Laserasi/jejas  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor

Grimace  Ya  Tidak

Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata

Palpebra oedema  Ya  Tidak

Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal

Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal

Pupil  Isokor  Anisokor

 Midriasis Ø: mm

 Miosis Ø: mm.

Reaksi terhadap cahaya: +/+

Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung

Bentuk  Normal  Tidak

xxxiii
Laserasi/jejas  Ya  Tidak

Epistaksis  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak

Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak

Terpasang oksigen: 9lpm

Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga

Bentuk  Normal  Tidak

Othorhea  Ya  Tidak

Cairan  Ya  Tidak

Gangguan pendengaran  Ya  Tidak

Luka  Ya  Tidak

Mulut

Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis

Luka  Ya  Tidak

Perdarahan  Ya  Tidak

Muntahan  Ya  Tidak

Leher

Deviasi trakhea  Ya  Tidak

JVD  Normal  Meningkat  Menurun

Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak

Deformitas leher  Ya  Tidak

Contusio/memar  Ya  Tidak

Abrasi/luka babras  Ya  Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak

xxxiv
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak

Laserasi  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

Pain/nyeri  Ya  Tidak

Instability  Ya  Tidak

Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :

Deformitas  Ya  Tidak

Contusio/memar  Ya  Tidak

Abrasi/luka babras  Ya  Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak

Laserasi  Ya Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

Instability  Ya  Tidak

Crepitasi  Ya  Tidak

Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :

Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes

 Lain-lain:...........

Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler

Suara nafas tambahan :

 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles

 Lain-lain:..............

xxxv
 Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak

Sputum: Warna......... Jumlah..................

Bau.................... Konsistensi................

Jantung

Iktus cordis teraba pada ICS 2

Irama jantung  Reguler  Ireguler

S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-

lain: .........

Nyeri dada  Ya  Tidak

Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah

 Teraba  hilang timbul  tidak teraba

CVP:  Ada  Tidak ada

Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis

Pacu jantung  Ada  Tidak ada

Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen

Jejas  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak

Distensi  Ya  Tidak

Massa  Ya  Tidak

Peristaltik usus 20 x/menit

Mual  Ya  Tidak

Muntah  Ya  Tidak

Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............

Pembesarah hepar  Ya  Tidak

Pembesaran lien  Ya  Tidak

xxxvi
Ekstremitas

Deformitas  Ya  Tidak

Contusio/memar  Ya  Tidak

Abrasi/luka babras  Ya  Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak

Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak

Laserasi/jejas  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

Restaint  Ya  Tidak

Kontraktur  Ya  Tidak

Parese  Ya  Tidak

Plegi  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak

Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah

 Teraba  hilang timbul  tidak teraba

Fraktur  Ya  Tidak

Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot 5 5

4 5

Oedema - -
+ +
Kulit

Turgor  Baik  Sedang  Jelek

Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia

xxxvii
 Deformitas  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

Perdarahan  Ya  Tidak

Instability  Ya  Tidak

Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kebersihan area genital  Bersih Kotor

Priapismus  Ya  Tidak

Incontinensia urine  Ya  Tidak

Retensi Urine  Ya  Tidak

H. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

Makan: Makan:

1 porsi ¼ porsi

Minum: Minum:

2 gelas ½ gelas

Siang Siang

Makan: Makan:

1 porsi 4 sendok

Minum: Minum:

3 gelas 1 gelas

Malam Malam

Makan: Makan:

1 porsi 2 sendok makan

xxxviii
 Minum: Minum:

2 gelas ½ gelas

2 Jenis Nasi : Nasi :

putih

Lauk : Lauk :

Ayam, tahu tempe, dll

Sayur : Sayur :

Hijau, wortel

Minum : Minum/Infus :

Air putih dan es Infus D10 14 tpm

3 Pantangan / Alergi Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan makan dan Tidak nafsu makan dan

Tidak ada
minum minum

5 Usaha untuk
Tidak ada Memasang infus
mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

BAK: 1x BAK: 1

BAB: 1x BAB: 1

Siang Siang

BAK: 1x BAK: 2

BAB: - BAB: -

xxxix
 Malam Malam

BAK: 1x BAK: 1

BAB: - BAB : -

2 Warna BAK : BAK :

Kuning jernih Kuning pekat

BAB : BAB :

kecoklatan Kecoklatan

3 Bau BAK : BAK :

amoniak amoniak

BAB : BAB :

Busuk Busuk

4 Konsistensi BAK : BAK :

jernih pekat

BAB : BAB :

Lembek Cair

5 Masalah eliminasi Tidak ada Tidak ada

6 Cara mengatasi
Tidak ada Tidak ada
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :

- 2jam

Siang : 2 jam Siang: 3 jam

Malam :8 jam Malam: 5 jam

xl
 2 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

3 Upaya mengatasi
Tidak ada Tidak ada
masalah gangguan tidur

4 Hal yang mempermudah

Mendengarkan radio Tidak ada
tidur

5 Hal yang mempermudah

Suara bising Suara bising
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi mencuci 3x/ minggu Belum pernah

rambut

2 Frekuensi Mandi 2x/hari 1x/hari

3 Frekuensi Gosok gigi 2 x / hari 1x/hari

4 Memotong kuku 1x / minggu Tidak pernah

5 Ganti pakaian 2x/hari 1x / hari

I. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya Tidak

Contusio/memar  Ya Tidak

Abrasi/luka babras  Ya Tidak

Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak

Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak

Laserasi  Ya  Tidak

Swelling/bengkak  Ya  Tidak

xli
K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis

D10 14 Tpm

Ranitidin 2x 1 ampul

CPG 1x1

Furosemid ½-0-0

J. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah

2. Resiko syok

Kediri, 10 Februari 2020

(............................................)

xlii
 ANALISA DATA

Nama Klien :Tn.M

Dx Medis : DM Hipo

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Hiperaktivita sselular pada penyaki tkronis Ketidak stabilan kadar glukosa darah
 Pasien mengatakan mengantuk
 Pasien mengatakan pusing Hipermetabolisme selular
DO:
 Lelah/lesu Penyerapan glukosa vascular
 Kadar glukosa dalam darah/urin rendah
46mmHg
 Kesadaran menurun
 TTV:
TD:160/90 mmHg RR: 22 x/menit
N: 98x/menit S: 36 ̊c
Hb:15,8
GDA:46

xliii
2 DS: Glikogeolisis Resiko syok
 Pasien mengatakan lemas
DO: Defisist gikogen pada hepar
 Gula darah kurang dari 60mg/dl
 Akral dingin Gula darah menurun <60 mg/dL
 Pucat
 Mukosa bibir kering
 TTV:
TD:160/90 RR: 22
N : 98 S: 36
GDA :46

RENCANA KEPERAWATAN

xliv
NamaKlien : Tn.M

DxMedis : DM Hipo

NO DX KEP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Ketidak stabilan kadar Setelah dilakukanperawatanselama4 jam maka gula darah Observasi :
glukosa darah b/d stabil dengan kriteria hasil:
1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia.
penyerapan glukosa
Menin Cukupme sedang Cukupme Mening 2. Identifikasi kemungkinan penyebab
vaskular
gkat nurun ningkat kat hipoglikemia.
Teraupetik :
Mengant 1 ˡ 3 4 5
1. Berikan karbohidra tsederhana bila perlu
uk
Pusing 1 ˡ 3 4 5 2. Berikan glukosa atau member minum air
gula
lesu 1 ˡ 3 4 5
3. Berikan karbohidrat kompleks dan protein
Keluhan 1 ˡ 3 4 5
susu diet
lapar
4. Pertahankan kepatenan jalan napas seperti
Kadargl 1 ˡ 3 4 5
memberikan nasal kanul dan posisiskan
ukosada
pasien semi fowler.
lamdara

xlv
 h 5. Pertahankan akses IV
Edukasi :

1. Anjurkan membawa karbohidrat sederhana

setiap saat
2. Anjurkan memakai identitas darurat yang
tepat
3. Anjurkan monitor kadarguladarah
4. Anjurkan berdiskusi dengan tim perawat
diabetes tentang program yang sesuai
5. Jelaskan interaksi antara diet, insuli/agen
oral, dan olahraga
6. Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis.
Tanda dan gejala, factor resiko pengobatan
hipoglikemia)
7. Ajarkan perawatan mandiri hipoglikemia
Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian glucagon

2 Resiko syok b/d Setelah dilakukan perawatan selama 4 jam maka gula darah Observasi :
penurunan kadar stabil dengan kriteria hasil:

xlvi
glukosa darah Menin Cukup Sedang Cukup Mening 1. Monitor status kardio pulmonal (Frekuensi
gkat menurun meningk kat dan kekuatannadi, frekuensinapas, TD)
at 2. Monitor status cairan (Turgor kulit, CRT)
Kekuata 1 ˡ 3 4 5 3. Monitor tingkatkesadaran dan pupil
n nadi Teraupetik:
Output 1 ˡ 3 4 5
urine 1. Berikan oksigen untuk mempertahankan
Tingkat 1 ˡ 3 4 5
saturasi oksigen >94%
kesadara
2. Pasangkan jalur IV
n
Edukasi ;

menin Cukup sedang Cukup Menuru 1. Jelaskan penyebab/resikosyok

gkat meningk menurun n 2. Jelaskan tanda dan gejalasyok
at
3. Anjurkan memperbanyak cairan oral
Akraldin 1 ˡ 3 4 5 Kolaborasi ;
gin
Pucat 1 ˡ 3 4 5 1. Kolaborasi pemberian IV

Tingkat 1 ˡ 3 4 5
kesadara
n

xlvii
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. M

DxMedis : DM Hipo

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX

1 10 februari 10.20 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala S :

2020 hipoglikemi dengan memeriksa GDA
pasien  Pasien mengatakan mengantuk
2. Mengidentifikasi kemungkinan  Pasien mengatakan pusing
penyebab hipoglikemi O:
3. Mempertahankan kepatenan jalan
napas dengan memposisikan pasien  Lelah/lesu
semi fowler dan memberikan O2  Kadar glukosa dalam darah/urin
nasal 1-6 ltr/menit rendah
4. Mempertahankan akses IV dengan  TTV:
memberikan cairan D10 14 tpm.
TD: 130/90 RR: 22
5. Mengkolaborasikan dengan medis
pemberian terapi pemberian ijeksi

xlviii
 Ranitidin 2 x 1 ampul, CPG 1x1 dan N : 88 S:36
furosemid. GDA:56

A: ketidak stabilan kadar glukosa darah

P:Lanjutkan intervensi

1. Berikan karbohidrat sederhana bila

perlu
2. Berikan karbohidrat kompleks dan
protein susu diet
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Pertahankan akses IV, jika perlu

2 10 FEB 10.30 1. Memonitor status kardio pulmonal S: Y

2020 (Frekuensidankekuatannadi,
 Keluarga pasien mengatakan pasien
frekuensinapas, TD) sudah bisa diajak bicara.
O:
2. Memonitor status cairan (Turgor
kulit, CRT)  Gula darah 56 mmhg
 Mukosa bibir kering
3. Memonitor tingkat kesadaran dan

xlix
 pupil  Pucat
4. Menganjurka nmemperbanyak  CRT < 2 detik
 TTV:
cairan oral seperti menganjurkan
TD:130/90 RR: 22
keluarga pasien untuk memberikan N : 84 S: 36
air gula
GDA :56
5. Mengkolaborasikan terapi dengan
GCS : Aye:4 Verbal :5 Motorik :6
tenaga medis pemberian terapi
pemberian ijeksi Ranitidin 2 x 1 A: Risiko syok
ampul, CPG 1x1 dan furosemid. P: lanjutkanintervensi

1. Memonitor status kardiopulmonal

(Frekuensidankekuatannadi,
frekuensinapas, TD)
2. Memonitor status cairan (Turgor kulit,
CRT)
3. Menganjurkan memperbanyak cairan
oral
4. Mengkolaborasikan terapi dengan
tenaga medis

l
li
lii
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, M. Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran FKUI. Jakarta : Media

Aesculapius.

Baradero Mary , SPC , MN. 2009.”  Seri Asuhan Keperawatan Klien dengan

Gangguan Endokrin “. Jakarta : EGC.

Carpenito (1997), L.J Nursing Diagnosis, Lippincott , New York

Carpenito Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakata : EGC.

Gallo & Hundak. 1996. “Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik Volume II

”. Jakarta : EGC.

Hudak, M. Carolyn. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Rumahorbo Hotma , S.kep. 1999. “ Asuhan Keperawatan Klien dengan Sistem

Endokrin “.Jakarta : EGC.

Waspadji S. Kegawatan pada diabetes melitus. Dalam: Prosiding simposium:

penatalaksanaan kedaruratan di bidang ilmu penyakit dalam. Jakarta:
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI;
2000. hal.83-4.

liii