IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Jabatan : Unit organisasi :
Puskesmas
Kab/Kota : Tanggal :
:
No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasy
. Pusk KKP
ankes lainnya
Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN
B PEMBERIAN IMUNISASI
Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan
4
imunisasi
D PENGELOLAAN KIPI
2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)
E SUPERVISI
F COLD CHAIN
Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool
pack) sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar
1 = 4 buah)
3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)
Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari
4 langsung
5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier
G LOGISTIK
J PENANGANAN KIPI
K MANAJEMEN LIMBAH
Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui :
https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb