FM-STP-017

Site Name :
Siite ID :
CHECKLIST DOKUMEN - SITAC
SUBYEK HUKUM PERORANGAN

BAP-BAK

SUBYEK HUKUM PERORANGAN

1 FC KTP Suami Istri Ada Tidak Ada

2 FC Kartu Keluarga (KK) Ada Tidak Ada
3 FC Surat/Akta Nikah Ada Tidak Ada
4 FC KTP Keluarga / Istri Ada Tidak Ada
5 Surat Persetujuan Keluarga Ada Tidak Ada
6 Surat Kuasa bila dikuasakan Ada Tidak Ada
7 Site Layout (ditandatangani Pemilik) Ada Tidak Ada
8 Surat Pernyataan Memulai Pekerjaan (ditandatangani Pemilik) Ada Tidak Ada
9 FC IMB (untuk ruko/gedung) Ada Tidak Ada
10 Surat Pernyataan Akses 24 Jam Ada Tidak Ada

DOKUMEN KEPEMILIKAN

1 FC Surat Tanah Ada Tidak Ada

2 FC PBB/SPPT 3 tahun terakhir Ada Tidak Ada
3 Surat Riwayat Tanah (untuk selain sertifikat) Ada Tidak Ada
4 Surat Pernyataan Tanah dan bangunan tidak sengketa Ada Tidak Ada
5 Surat Pernyataan Tanah dan Bangunan tidak dijaminkan Ada Tidak Ada
6 Surat pernyataan/keterangan dijaminkan dari bank/instansi (bila dijaminkan) Ada Tidak Ada

Untuk Tanah Waris

1 Surat Keterangan/Akta Waris Ada Tidak Ada

2 Surat Kuasa dan Persetujuan Ahli Waris Ada Tidak Ada
3 FC KTP Ahli Waris/Pemberi Kuasa Ada Tidak Ada
4 FC KTP Penerima Kuasa Ada Tidak Ada
5 Surat Keterangan Kematian Ada Tidak Ada

Untuk Tanah HIBAH

1 FC Akta Hibah Ada Tidak Ada

2 FC KTP Pemberi Hibah Ada Tidak Ada
3 FC KTP Penerima Hibah Ada Tidak Ada

IW (jika ada)

1 Lembar IW
2 FC KTP Warga Ada Tidak Ada
3 FC Kartu Keluarga Warga Ada Tidak Ada
4 Denah/Layout Ijin Warga Ada Tidak Ada

BADAN HUKUM (PT, CV, YAYASAN)

1 FC Anggaran Dasar dan Perubahannya Ada Tidak Ada

2 SIUPP/NPWP Ada Tidak Ada
3 Surat Keterangan Domisili (SKD) Ada Tidak Ada
4 FC KTP Pejabat yang berwenang Ada Tidak Ada
5 Surat Pengangkatan Ada Tidak Ada
6 Surat Kuasa (bila dikuasakan) Ada Tidak Ada
7 FC KTP Pemberi Kuasa Ada Tidak Ada
8 FC KTP Penerima Kuasa Ada Tidak Ada
9 FC IMB Gedung Ada Tidak Ada
10 Site Layout (disetujui dan ditandatangani Pemilik/Pengelola) Ada Tidak Ada

Catatan:
CRF
CRF No. :

Site Id :

Site Name :

Nama Kontraktor :

Copy PO :

Dokumen Lainnya :
-
-
-
-

NOTE

Prepared by,

(Admin Region)
ABF
ABF No :

BAF No :

Site Id :

Site Name :

WBS Id :

Detail Dokumen :

Pengajuan eskalasi :

Dokumen

Eskalasi pengajuan Ijin Warga / IMB :

Dokumen Lainnya :

NOTE

Prepared by,

(Admin Region)
Checklist IMB

Keterangan Rekom 1 Rekom 2 Rekom 3 Rekom…. IMB Remaks

: : : :

Alamat Site :

Ketinggian Tower :

Nama Perusahaan Pemilik Tower :

No IMB :

NOTE :

Prepared by :

(Admin Region)
Checklist Land Payment Notification

Riwayat
Land Kuitansi Buku SHM/HGB/ tanah
Keterangan BAP BAK TSA
Payment
CN / PKS
/ Invoice Rekening AJB/Other (jika non
Surat Kuasa Remaks

sertifikat)
Site ID :

Site Name :

Type Site :

Nama Owner :

No KTP LO :

Penerima Kuasa (jika dikuasakan) :

NO KTP penerima kuasa :

Alamat objek sewa / Beli :

Harga Sewa / Beli (termasuk PPh) :

Masa Sewa :

Periode Sewa :

Luas Lahan yang di sewa / beli :

Akses Jalan yang di sewa / beli :

Tower Bersama :

Jangka waktu pembayaran :

NOTE :

Prepared by :

(Admin Region)
FORM Verifikasi Binder Sitac / RFC Kontraktor

Dok. Subyek Dok. Objek Form

Surat Pernyataan Pemilik

Surat kepemilikan tanah

Surat Pernyataan tanah

Surat Pernyataan tanah

Surat Pernyataan akses

Site Layout (yg ditanda

(SHM/HGB/AJB/other)

tangani pemilik lahan)

Surat Riwayat Tanah

Soil / Hammer Test

(jika non sertifikat)
atas lahan / ruko /
dan bangunan tidak

dan bangunan tidak

KTP Suami / Istri

Surat Kuasa (jika

Surat Pernyataan

Surat Pernyataan

Surat ijin mulai

Rekening Bank

Suami / Istri

dikuasakan)
KTP Pemilik

dijaminkan

pekerjaan
bangunan
sengketa
keluarga

jalan
BAK
BAP
PBB
Dokumen Pemilik

KK
Site ID :
Site Name :
Type Site :
Longitude / Latitude :
Kandidat :
Nama Pemilik :
No KTP Pemilik :
Nama KK (kartu keluarga) :
Penerima Kuasa (jika dikuasakan) :
NO KTP penerima kuasa (jika
:
dikuasakan)
Alamat objek sewa / Beli :
Harga Sewa / Beli (termasuk PPh) :
Masa Sewa :
Periode Sewa :
Luas Lahan yang di sewa / beli :
Akses Jalan yang di sewa / beli :
Tower Bersama :

persetujuan ahli waris

Surat keterangan &

Penerima Kuasa

KTP ahli waris

Rekening Bank
pembayaran
Surat Kuasa

Surat Kuasa

Surat kuasa
ahli waris

Dokumen jika dikuasakan

Nama Pemberi Kuasa :

No. KTP Pemberi Kuasa :
Alamat Pemberi Kuasa :
Nama Penerima Kuasa :
No. KTP Penerima Kuasa :
Alamat Penerima Kuasa :

Note :

Checked by, Checked by, Checked by,

(admin Region) (Koordinator Region) (Manager Sitac)

TSSR

Keterangan TSSR Validasi

Site Id :
Site Name :
Nama Pemilik :
Koordinat :
Site Location / Map :
Site Layout :
Site Counter :
Site Photographs -
Panoramic hotographs :
Potential Market :

Dokumen Ijin Warga / Community Permit

Alamat sewa lahan :

Tinggi menara :
Jumlah warga :
Layout warga : Ada / Tidak

List KTP List KTP List KTP List KTP List KTP List KTP List KTP
Ket. Warga
1 2 3 4 5 6 7
No. KTP :
Nama :

List KTP List KTP List KTP List KTP List KTP List KTP List KTP
Ket. Warga
8 9 10 11 12 13 14
No. KTP :
Nama :

Eskalasi Ijin warga : Y/N

Biaya eskalasi Note :
ijin warga (jika ada : Rp.
eskalasi)
Berita acara
penyerahan dana
: Rp.
warga actual (jika ada
eskalasi)
Kuitansi : Rp.
Nominal PO Add : Rp.

APD / Design Pack Sudah ditanda oleh Enggenering IBS : Ada / Tidak
Soil / Hammer Test : : Ada / Tidak Dikerjakan berapa kali :

Checked by, Checked by, Checked by,

(Admin Region) (Koordinator Region) (Sitac Manager Area)