KEMENTERIAN AGAMA NSM

NIS
: 121214080024
: 210230
NPSN : 10403482
NSS : 212091111023
Kode Pos : 28652
TERAKREDITASI C
PANGKALAN PISANG KECAMATAN KOTO GASIB KABUPATEN SIAK
Alamat : Jalan Pertamina Buatan KM 6 Pangkalan Pisang Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak

SURAT REKOMENDASI
Nomor : MTs.S.04.10/24/SR/028/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Ittihadul Muslimin Pangkalan
Pisang Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MIFTAHUL APRIL LISA

Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/NISN : 1738 / 0045543698
Kelas : IX (Sembilan)
Tempat Tanggal Lahir : Pekanbaru, 28 April 2004
Nama Orang Tua/Wali : KHAIRUDDIN

Adalah benar sebagai siswa pada Madrasah Tsanawiyah Ittihadul Muslimin Pangkalan Pisang
Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak Tahun Pelajaran 2018-2019, dan diusulkan sebagai
Pendaftar jalur TES di Madrasah Aliyah Negeri Insan Cendikia Siak, karena yang bersangkutan
adalah benar siswa berprestasi dengan peringkat kelas dan rata-rata nilai sebagai berikut :

N KELAS SEMESTER PERINGKAT KELAS NILAI RATA-RATA

O
1 VII I VII (tujuh) 83.80
2 VII II IX (sembilan) 83.00
3 VIII III VI (enam) 84.00
4 VIII IV V (lima) 85.50
5 IX V VI (enam) 83.50

Apabila dikemudian hari terbukti data yang kami buat tidak sesuai dengan yang
sebenarnya, maka pihak Madrasah dapat mencabut haknya sebagai Peserta Didik di MAN Insan
Cendikia Siak.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pangkalan Pisang, 08 Maret 2019
KEPALA MADRASAH

JASRUDIN, S.Pd.I
 KEMENTERIAN AGAMA NSM
NIS
: 121214080024
: 210230
NPSN : 10403482
NSS : 212091111023
Kode Pos : 28652
TERAKREDITASI C
PANGKALAN PISANG KECAMATAN KOTO GASIB KABUPATEN SIAK
Alamat : Jalan Pertamina Buatan KM 6 Pangkalan Pisang Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak

SURAT REKOMENDASI
Nomor : MTs.S.04.10/24/SR/029/II/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Ittihadul Muslimin Pangkalan
Pisang Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : MIFTAHUL APRIL LITA

Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/NISN : 1739 / 0047192903
Kelas : IX (Sembilan)
Tempat Tanggal Lahir : Pekanbaru, 28 April 2004
Nama Orang Tua/Wali : KHAIRUDDIN
[

Adalah benar sebagai siswa pada Madrasah Tsanawiyah Ittihadul Muslimin Pangkalan Pisang
Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak Tahun Pelajaran 2018-2019, dan diusulkan sebagai
Pendaftar jalur TES di Madrasah Aliyah Negeri Insan Cendikia Siak, karena yang bersangkutan
adalah benar siswa berprestasi dengan peringkat kelas dan rata-rata nilai sebagai berikut :

N KELAS SEMESTER PERINGKAT KELAS NILAI RATA-RATA

O
1 VII I VIII (delapan) 83.00
2 VII II VII (tujuh) 84.80
3 VIII III V (lima) 83.50
4 VIII IV VI (enam) 85.00
5 IX V VII (tujuh) 83.00

Apabila dikemudian hari terbukti data yang kami buat tidak sesuai dengan yang
sebenarnya, maka pihak Madrasah dapat mencabut haknya sebagai Peserta Didik di MAN Insan
Cendikia Siak.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pangkalan Pisang, 08 Maret 2019
KEPALA MADRASAH

JASRUDIN, S.Pd.I
 KEMENTERIAN AGAMA NSM
NIS
: 121214080024
: 210230
NPSN : 10403482
NSS : 212091111023
Kode Pos : 28652
TERAKREDITASI C
PANGKALAN PISANG KECAMATAN KOTO GASIB KABUPATEN SIAK
Alamat : Jalan Pertamina Buatan KM 6 Pangkalan Pisang Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak

SURAT REKOMENDASI
Nomor : MTs.S.04.10/24/SR/030/III/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Ittihadul Muslimin Pangkalan
Pisang Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : VIOLA CITRA NEGARA

Jenis Kelamin : Perempuan
NIS/NISN : 1775 / 0048110623
Kelas : IX (Sembilan)
Tempat Tanggal Lahir : Kandis, 28 Oktober 2004
Nama Orang Tua/Wali : YULIUS
[

Adalah benar sebagai siswa pada Madrasah Tsanawiyah Ittihadul Muslimin Pangkalan Pisang
Kecamatan Koto Gasib Kabupaten Siak Tahun Pelajaran 2018-2019, dan diusulkan sebagai
Pendaftar jalur TES di Madrasah Aliyah Negeri Insan Cendikia Siak, karena yang bersangkutan
adalah benar siswa berprestasi dengan peringkat kelas dan rata-rata nilai sebagai berikut :

N KELAS SEMESTER PERINGKAT KELAS NILAI RATA-RATA

O
1 VII I VIII (delapan) 83.00
2 VII II VII (tujuh) 84.00
3 VIII III V (lima) 84.00
4 VIII IV VI (enam) 85.00
5 IX V VII (tujuh) 84.00

Apabila dikemudian hari terbukti data yang kami buat tidak sesuai dengan yang
sebenarnya, maka pihak Madrasah dapat mencabut haknya sebagai Peserta Didik di MAN Insan
Cendikia Siak.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pangkalan Pisang, 11 Maret 2019
KEPALA MADRASAH

JASRUDIN, S.Pd.I