PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.H DENGAN PERSALINAN POST OP SC

DIRUANG MERPATI RSD IDAMAN BANJARBARU KALSEL

Nama Mahasiswa : Chandra Wijaksana Putra, S. Kep NIM : 1114901200325

R.S / Ruangan : Nifas/ Merpati Tgl : Senin, 31 Mei 2021

A. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama Klien : Ny. H Nama Suami : Tn.J
Umur : 33 Tahun Umur : 35 thn
No. RM : 338XXX Pendidikan : SLTA
Suku / Bangsa : Banjar Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam Agama :
Islam
Pendidikan : SLTA/Sederajat Pekerjaan : Supir
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jl. Babirik RT01 Beruntung Baru, Banjar
b. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Nyeri pada daerah Post Operasi SC
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : (PQRST)
Ny. H melahirkan seorang bayi perempuan dengan BB 2650 gram
secara Operasi Sectio Cesarea pada tanggal 31 Mei 2021 pukul 10.40 di
RSD Idaman Banjarbaru. Saat dilakukan pengkajian asuhan keperawatan
pada tanggal 31 Mei 2021 pukul 13.40 WITA diruang merpati Kamar
observasi, Ny.H mengatakan nyeri akibat luka operasi sudah mulai di
rasakan karena obat anastesi pasca operasi mulai menghilang. Ny. H
tanpak sesekali merintih kesakitan saat latihan mobilitas bergerak miring
 kanan dan kiri, aktivitas tampak lambat dan menahan gerakan sambil
sesekali klien memegang pada daerah perut.
 Pengkajian Nyeri
P : Luka Post Operasi SC
Q : Nyeri seperti disayat
R : Pada daerah abdomen bagian bawah
S : 5 (1-10)
T : Sering Timbul
 Dengan Observasi TTV
TD : 124/87 mmHg N : 66 x/m SpO2 : 97 %
S : 36.2 ºc RR: 20 x/m
 Terpasang Drain Cateter 700 cc, Infus RL 500 cc + drip Oxy +
tramadol 1 Amp pada tangan sebelah kanan, tidak terpasang oksigen.

3. Riwayat Kesehatan yang lalu

 Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan pada 2 tahun terakhir ini tidak memiliki penyakit
serius hingga masuk rumah sakit. Klien hanya mengalami demam
biasa, batuk dan pilek.
 Riwayat alergi
Klien mengakatakan tidak memilik alergi pada makanan, minuman
dan obat obatan selama ini.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak memiliki penyakit
menular, menurun dan menahun.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat Ginekologi :
Menarche (haid pertama) : 13 Tahun
Siklus : 28 hari (Teratur)
Lamanya haid : 5 hari
Sifat darahnya : Kental, 2-3 kali ganti/hari
b. Riwayat perkawinan : 24 Tahun
6. Kehamilan direncanakan : Ya
7. Status Kehamilan : G3P2A1
8. Jumlah anak dirumah :1
9. Riwayat kehamilan yang lalu
Kehamilan Partus di/ Hasil Jenis Jenis Umur BB
penolong kehamilan Persalinan kelamin anak
2013 (1) Rumah Sakit Hidup SC Laki-laki 8 Tahun 3450 gr
2018 (2) Rumah Sakit Meninggal SC Perempuan 4 Bulan -
2021 (3) Rumah sakit Hidup SC Perempuan 2 Hari 2650 gr

10. Riwayat kehamilan dan persalinan

Masa gestasi : 38 minggu
Kelainan selama kehamilan : Tidak ada
Tanggal persalinan : 31 Mei 2021
Jenis persalinan : Tindakan SC
Lama persalinan : 2 jam
Perdarahan : Normal
Penyulit dalam persalinan :Tidak ada kesulitan saat tindakan
Anak : Hidup (BB :2,6 Kg, PB : 30 cm)
Kelainan bawaan :Tidak ada
APGAR SCORE
Nilai
Tanda 0 1 2 Jumlah
Appearance Pucat Badan Merah, Seluruh tubuh ke
(Warna Kulit) Ektermitas Biru merah merahan
Pulse Tidak ada < 100 >100
(Frekuensi Jantung)
Grimance Sedikit gerakan Menangis,
(Reaksi Terhadap Tidak ada mimik Batuk/Bersin
Rangsangan)
Activity Lumpuh Ekstermitas Gerakan Aktif
(Tonus Otot) dalam fleksi
sedikit
Respiration Tidak ada Lemah, Tidak Menangis Kuat
(Usaha Nafas) teratur
Total
Keterangan :
7-10 : Asfiksia Ringan (Normal)
4-6 : Asfiksia Sedang
0-3 : Asfiksia Berat

11. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a) Pola Nutrisi ( 1 Juni 2021, H1 post op sc)
NO Jenis SMRS
1 Jenis makanan/diet Makanan rumahan
(nasi, ikan, sayur, tahu tempe)
2 Frekuensi 3x perhari
3 Porsi yang dihabiskan Menghabiskan 1 porsi
4 Komposisi Menu  Lauk pauk
Ikan, Ayam, Tempe, Tahu,
Telur, dll
 Sayur
Bayam, Wortel, Kentang,
Kacang Panjang, dll.
 Buah
Pir, Apel, Jeruk, Semangka,
Melon, Anggur, dll.
5 Pantangan Tidak ada
6 Nafsu makan Meningkat dalam 3 bulan
terakhir
7 Masalah Keperawatan Merasa mual diawal trimester
MRS
Bubur saring
3x perhari
Menghabiskan 1 porsi
Lebih banyak
menghabiskan makanan
tambahan seperti putih
telur, sayur hijau hijauan,
dan buah buahan yang
menunjang proses
penyembuhan.
Tidak ada
Meningkat dalam batas
normal, makan sedikit tapi
sering. Klien merasa lebih
cepat lapar
Indra pengecapan baik,
 pertama kehamilan, selanjutnya tidak ada gangguan
tidak ada masalah seperti mual, menelan.
dll.
b) Pola Eliminasi ( 1 Juni 2021, H1 post op sc)
No Jenis SMRS MRS
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1-2 x/hari -
Konsistensi feces Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Bau Bau khas Bau khas
Kesulitan BAB Tidak Tidak ada
Masalah Keperawatan Tidak ada Sudah ada platus, belum
ada BAB
2. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 4-7 x/hari Terpasang DC
Jumlah 800 -1200 ml 200 cc
Warna Kuning Pekat
Bau Khas Khas
Kesulitan BAK Tidak ada Tidak ada melaporkan dan
mengeluhkan kesulitan
BAK
Masalah Keperawatan Tidak Ada masalah Tidak Ada masalah
keperawatan. keperawatan.

c) Pola Istirahat ( 1 Juni 2021, H1 post op sc)

NO Jenis SMRS MRS
1 Tidur siang 1-2 jam Tidak teratur
2 Tidur malam Jam 21:00 s/d 05:00 Jam 21:00 s/d 05:00
Merasa nyaman saat bangun
di pagi hari.
3 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada, Tidak ada,

4 Kesulitan tidur Tidak ada, Ada

5 Upaya mengatasi
Ket : Namun sering terbangun
untuk menyussui,
kemudian lanjut tidur lagi.
Tidak ada Jika malam hari, suami
ikut membantu mengurus
bayi. Sehingga meringan
kan beban klien.
 d) Aktivitas( 1 Juni 2021, H1 post op sc)
N AKTIVITAS
O
1 Makan/Minum
2 Mandi
3 Berpakaian
4 Toileting
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik tangga
SMRS MRS
Dilakukan secara mandiri Dibantu dengan bantuan minimal,
menyiapkan makanan klien
memerlukan bantuan, dari suami dan
keluarga. Namun untuk makan dan
minum klien melakukan secara mandiri
Dilakukan secara mandiri Dilakukan secara bantuan maksimal
Dilakukan secara mandiri Dilakukan secara bantuan maksimal
Dilakukan secara mandiri Dilakukan secara bantuan maksimal
dan alat
Dilakukan secara mandiri Dilakukan secara bantuan maksimal
Dilakukan secara mandiri Dilakukan secara bantuan maksimal
Dilakukan secara mandiri Naik tangga ke tempat tidur dengan
bantuan maksimal

c. Taking in: Ya Tidak

Berorientasi pada diri sendiri ( + ) ( )
Takut ketergantungan yang meningkat ( + ) ( )

Taking hold :
Mulai tertarik pada bayi ( + ) ( )
Perawatan mandiri ( + ) ( )

d. Pengetahuan ibu tentang :

 Perawatan bayi
Ibu Mengetahui bagaimana cara perawatan bayi.
 Menyusui
Ibu tampak melatih bayi untuk menyusui dengan ASI, klien mampu diajak
untuk berdiskusi tentang manfaat pemberian asi eklusif 6 bulan.
 Makanan bayi
Klien mengetahui kapan anaknya bisa makan atau minum tambahan yaitu
pada usia anak > 6 bulan hingga usia 2 tahun masih didampingi dengan
ASI.
  Senam nifas
Klien mengatakan belum pernah melakukan senam nifas pasca melahirkan
anak pertamanya.
 Perawatan payudara
Klien mengatakan selama di rawat melakukan perawatan payudara dengan
cara dilakukan kompres dengan air hangat, dan memijit area payudara.
 Tanda-tanda komplikasi
Ny. H Hanya mengetahui tanda tanda resiko infeksi pada luka post operasi
SC
 Hubungan seks post partum
Ny. H mengatakkan dari kelahiran sebelumnya, selama masa nifas klien
tidak melakukan hubungan suami istri.

e. Tanggapan ibu tentang menggunakan alat KB :

Ada rencana : Ada
Kapan : Sebelum 40 hari setelah melahirkan,
Metode : Pill KB
Tanggapan suami : mendukung program KB yang akan dijalani

f. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi :

Orang Tua Ny. H Mengatakan sangat bahagia sekali dengan kelahiran cucu
laki-lakinya saat ini.

g. Kebiasaan/ Pemeriksaan fisik

1. Keadaan Umum
Klien Tampak tenang
2. Pemeriksaan fisik :
Kesadaraan Compos Mentis
Pemeriksaan Umum
BB : 55 kg TB : 159 cm
TD : 94/71 mmHg Nadi : 81 x/mnt
RR : 20 x/mnt Suhu : 36,2 oC
a. Pemeriksaan Khusus
Muka : Udema : Tidak Ada
Cloasma Gravidarum: Tidak ada
Mata : Konjungtiva : merah
Sclera : anikterik
Cloasma gravidarum : Tidak
Penglihatan : Normal, Klien masih mampu melihat dengan jelas.

Mulut : Peradangan : tidak

Gusi : tidak
Carries gigi : ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Hidung : Tidak ada alat bantu pernafasan, Kebersihan hidung
baik. Indra penciuman Ny. H baik mampu
membedakan aroma, tidak ada lesi atau pembengkakan.
Telinga : Fungsi pendengaran klien baik, tidak ada keluhan.
Leher : Kaku leher : tidak
Dada : Pergerakan dinding dada simetris
Jantung : Bunyi jantung : S1,S2 Tunggal
HR : 81 x/mnt
Paru-paru : Pernafasan : 20 x/mnt, Teratur
Suara nafas : Normal, Vesikuler
Payudara Kanan/Kiri :
 Konsistensi : Teraba keras, terisi ASI
Bengkak : Tampak lebih besar
Benjolan : Tidak ada
Colostrum/ASI: tidak terkaji
Striae : Ada
Puting/areola : Menonjol
Luka : tidak ada lesi
Kebersihan : Tampak bersih
Kelainan : Tidak ada
Abdomen
Inspeksi :
a. Bentuk abdomen : Tampak adanya
striae
b. Parut bekas SC : Tampak perban

menutupi luka secara ±

20 cm
c. Keadaan luka (jika sc) : Tidak ada tanda tanda
infeksi pada luka
d. Tanda-tanda kehamilan (strie , linea )
e. Tinggi Fundus Uteri : teraba 2 jari
f. Konsistensi uterus : Teraba keras
g. Kandung kemih : Tidak teraba, Terpasang
Dc
Vagina
Lochea : Rubra
Jumlah : 50 cc ( Ganti pembalut 5-6 x/Hari)
Bau : Khas Darah
 Warna : Merah, Adanya rasa gatal, Adanya
bekuan darah yang keluar di pembalut.
Vulva
Keadaan vulva : Terpasang DC urine tampung 200 cc
Kebersihan : Terjaga, tidak lembab.
Perineum
Episiotomi : ya/tidak
Tanda-tanda infeksi (REEDA) : Tidak ada
Kebersihan : bersih
Rektum
Haemoroid : Tida ada
Ekstremitas
 Ekstremitas atas tidak ada Odema, CRT < 2 dtk. Terpasang
Infus RL 500 cc, pada tangan kanan
 Ekstremitas bawah Tidak ada odeme kanan/kiri CRT < 2 dtk.
Varises : Tidak ada
CRT : Tidak ada
Kekuatan otot :2 2
2 2
b. Kemampuan perawatan sendiri :
 Perawatan buah dada
Memerlukan bantuan Maksimal dengan suami, misalnya umtuk
mempersiapkan air hanggat dan handuk kering. Klien masih
memerlukan bantuan dan pemantauan dari suami atau keluarga.
 Vulva hygiene
Memerlukan bantuan Maksimal dan pantauan oleh Bidan ruangan
dan suami
 Perawatan bayi
 Ny. H tampak mampu untuk merawat bayi. Menjelaskan cara cara
merawat bayi di rumah. dibantu oleh bidan ruangan
 Cara menyusui
Bayi Ny. H pada saat menyusui nempel pada perut ibu, miring
dalam dekapan ibu, menghisap puting dan areola secara kuat dan
aktif. Di pantau oleh bidan ruangan

c. Data penunjang/Lab :
 Data Laboratorium
Tanggal 01 Juni 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,4 g/dl 11,7 -15,5
Leukosit 13.140 /mm3 3.600-11.000
Trombosit 278.000 /mm3 150.000-440.000
Hematrokrit 28,9 % 35-47
Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0-1
Sinofil 0 % 2-4

 Tindakan pengobatan
 Infus RL + drip oxy + tramadol
 Injeksi ketorolac 30 mg 3 x 1 ampul (IV) / 8 jam
 P/O cefadroxil 3 x 500 gram / 8 jam
 P/O asam mefenamat 500 gram 3 x 1 / 8 jam
ANALISA DATA
No Data (DO, DS) Etiologi Problem
1. Ds : Pasien Mengatakan nyeri akibat luka operasi
mulai di rasakan seperti di sayat-sayat Skala 5 (1-
10) sering timbul
P : Luka Post Operasi SC
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Pada daerah abdomen bagian bawah
S : 5 (1-10)
T : Sering timbul Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
(Luka Post Operasi)
Do :
- Kesadaran Compos Mentis
- Pasien tampak bedrest
- Tampak luka pada abdomen bagian bawah
- Hasil TTV
TD : 125/85 mmHg
N : 100 x/m
SpO2 : 99 %
S : 36.8
RR: 21 x/m

2. DS: Post operasi section Hambatan mobilitas fisik

Pasien mengatakan tidak bisa bergerak secara caesarea (SC)
leluasa karena post op SC

DO:
- Keadaan umum
Compos Mentis
- Pasien tampak berbaring ditempat tidur
- Terjadwal bedres 24 jam setelah post op

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka post op SC)
 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan post operasi section
caesarea (SC)
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN/ KRITERIA
KEPERAWATAN HASIL
1. Nyeri akut berhubung Setelah dilakukan tindakan
dengan agen cidera fisik keperawatan selama px
(luka post op SC) diruangan 1 x shif diharapkan
nyeri berkurang
KH:
- Pasien tampak rileks
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang (skala 0-1)
- Mampu mengontrol nyeri
2. Hambata mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan post keperawatan selama px
operasi section caesarea diruangan 1 x shif diharapkan
(SC) hambatan mobilitas fisik dapat 3. Bantu pasien dalam
teratasi
KH:
- Pasien dapat miring kanan
miring kiri
- Pasien dapat memenuhi
kebutuhannya
INTERVENSI
NIC
1. Monitor TTV
2. Lakukan pengkajian nyeri
secara kompherensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas.
3. Ajarkan teknik relaxsasi
4. Tingkatkan istirahat
5. Kolaborasi pemberian
analgetik untuk
mengurangi rasa nyeri.
1. Kaji keadaan umum
2. Anjurkan miring kanan
miring kiri
memenuhi kebutuhannya
4. Bantu pasien untuk
mobilisasi secara bertahap
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1
Nama : Ny. H No. RM : 338XXX
Umur : 33 Tahun

Jam
Hari/ NO (WITA
IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) H1 TTD
Tanggal Dx. Kep )

Selasa, Nyeri akut 10.00 1. Memonitor TTV S:

1 Juni 21 2. Melakukan pengkajian nyeri
secara kompherensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas.
3. Mengajarkan teknik relaksasi
4. Meningkatkan istirahat
5. Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi rasa nyeri.
Injeksi Ketorolax 1 ampul
Selasa, Hambatan 11.00 1. Mengkaji keadaan umum
1 Juni 21 Mobilitas 2. Menganjurkan miring kanan miring
kiri
3. membantu pasien dalam memenuhi
Pasien mengatakan nyeri akibat luka operasi
Mulai di rasakan seperti bekas sayatan Skala 5
(1-10) Sering muncul
O:
- Kesadaran Compos Mentis
- Melakukan Nafas dalam ketika nyeri datang.
- Pasien tampak bedrest,
- Hasil TTV
TD : 118/80 mmHg
N : 87 x/m
SpO2 : 99 %
S : 36.7
RR : 20 x/m
- Pengkajian Nyeri
P : Luka Post Operasi SC
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R :Pada daerah abdomen bagian bawah
S : 5 (1-10)
T : Sering timbul
A : Nyeri Akut Belum Teratasi
P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
S:
Pasien mengatakan masih tidak bisa bergerak
bedrest post operasi
 kebutuhannya O:
4. membantu pasien untuk mobilisasi - Keadaan umum Compos Mentis
secara bertahap - Pasien tampak berbaring ditempat tidur
- Pasien tampak miring kanan miring kiri
- TTV
TD : 118/80 mmHg
N : 87 x/m
SpO2 : 99 %
S : 36.7
RR : 20 x/m

A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi

sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

Nama : Ny. H No. RM : 338XXX
Umur : 33 Tahun
 Jam
Hari/ NO
(WITA) IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) H2 TTD
Tanggal Dx. Kep
Rabu, Nyeri akut 14.30 1. Memonitor TTV S:
2 Juni 21 2. Melakukan pengkajian nyeri secara Pasien mengatakan nyeri akibat luka operasi
kompherensif termasuk lokasi, masih di rasakan seperti disayat-sayat Skala 2 (1-
karakteristik, durasi, frekuensi, 10) sering timbul
kualitas.
3.Mengajarkan teknik relaxsasi O:
4. Meningkatkan istirahat - Kesadaran Compos Mentis
5. Kolaborasi pemberian analgetik - Melakukan Nafas dalam ketika nyeri datang.
untuk mengurangi rasa nyeri. - Pasien Mampu miring kanan dan kiri, sudah
Injeksi Ketorolax 1 ampul bisa duduk jam 07.00 dan mulai berjalan jalan
dengan bantuan minimal
- Hasil TTV
TD : 126/90 mmHg
N : 76 x/m
SpO2 : 99 %
S : 36.3
RR : 21 x/m
- Pengkajian Nyeri
P : Luka Post Operasi SC
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R :Pada daerah abdomen bagian bawah
S : 2(1-10)
T : Sering timbul
A : Nyeri Akut Teratasi
P : Intervensi di hentikan, Pasien BPL Pesetujuan
dokter.
Rabu, Hambatan 15.00 1. Kaji keadaan umum S:
2 Juni 21 Mobilitas Pasien mengatakan mulai bisa bergerak secara
leluasa
2. Anjurkan miring kanan miring kiri
 O:
3. Bantu pasien dalam memenuhi - Keadaan umum: sedang
kebutuhannya - Pasien tampak posisi semi fowler ditempat
tidur
4. Bantu pasien untuk mobilisasi secara
- Pasien tampak miring kanan miring kiri
bertahap - TTV
TD : 126/90 mmHg
N : 76 x/m
SpO2 : 99 %
S : 36.3
RR : 21 x/m

A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi

P: Intervensi dihentikan
(Pasien BLPL)