ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny/Tn

DENGAN

DI RUANG RAFAEL/MARIA 3

RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS

I. PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1. Data Umum

a. Identitas Klien

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Tanggal Pengkajian :

Tanggal Masuk :

Diagnosa Medis :

Alamat :

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

1
 Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Hubungan dengan Klien :

Alamat :

2. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Klien

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk Rumah Sakit

b) Keluhan utama

c) Riwayat penyakit sekarang (PQRST)

d) Keluhan yang menyertai

e) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang telah di

dapat

2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a) Riwayat penyakit atau Rawat Inap sebelumnya

b) Riwayat Alergi

c) Riwayat Operasi

d) Riwayat Transfusi

e) Riwayat Pengobatan

3. Data Biologis

a. Penampilan umum:

2
  Keadaan umum tampak sakit

 Gelisah

 terpasang oksigen

 infus di lengan

 NGT,

 Foley kateter,

 urine bag terisi urine warna

b. Tanda-tanda vital:

 Suhu:

 Tekanan Darah:

 Nadi (frekuensi (brp kli denyut), teratur/tdk, lokasi arteri

braklialis/radials, denyutan kuat/tidak)

 Pernapasan (frequensi, keteraturan):

 Nyeri (lokasi, skala nyeri):

 GCS (15) ?

c. Tinggi badan:

 Berat badan

 IMT… (pasien dalam kategori…)

d. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik pada sistem Perkemihan, Imun

dan Hematologi.

e. Pemeriksaan Fisik pada sistem Perkemihan, Imun dan Hematologi.

4. Data Psikologis

a. Status emosi

b. Konsep diri

3
 gambaran diri

harga diri

ideal diri

identitas diri

peran

c. Gaya komunikasi (kejelasan artikulasi, intonasi, cepat lambatnya)

d. Pola interaksi

e. Pola mengatasi masalah

5. Data Sosio-spiritual

a. Hubungan sosial

b. Kultur yang di ikuti

c. Gaya hidup

d. Kegiatan agama dan relasi dengan Tuhan

6. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Pandangan atau pemahaman atau sejauh mana, pengetahuan klien

dan atau keluarganya terhadap penyakit yang diderita nya.

7. Data Penunjang

a. Laboratorium

Darah

Urin

Feses

4
 Sputum

Analisa

spesimen lain

b. Radiologi

Rontgen

USG

CT-Scan

MRI

c. Terapi

oral

parenteral/injeksi

d. Diit

e. Acara Infus

f. Mobilisasi

B. Pengelompokan Data (Data subyektif dan data obyektif)

C. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

III. ASUHAN KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Perencanaan

5
 Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No. Implementasi Nama&TTD

DK

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No. DK SOAP Nama&TTD

S