LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P
DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMAN ETCAUSA ULKUS
DIABETIKUM DI RS MARGONO SOEKARJO

Disusun Oleh:

NAMA : FATMA QURROTUNNADA

NIM : 1811020086

KELAS : 4B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2020
1. Definisi
Ulkus diabetik merupakan salah satu bentuk dari komplikasi kronik penyakit
diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya
kematian jaringan setempat (Brunner dan Suddarth, 2002).
Ulkus diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit akibat adanya
penyumbatan pada pembuluh darah di tungkai dan neuropati perifer akibat kadar gula
darah yang tinggi sehingga klien sering tidak merasakan adanya luka, luka terbuka
dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob
(Evelyn, 2003).
Ulkus kaki pada klien diabetes mellitus yang telah berlanjut menjadi
pembusukan memiliki kemungkinan besar untuk diamputasi.
Jadi, ulkus diabetikum adalah luka yang muncul dan berkembang akibat gangguan
saraf tepi, kerusakan struktur tulang kaki, serta penebalan dan penyempitan pembuluh
darah yang sering terjadi pada penderita diabetes.
2. Anatomi (gambar organ fokus kasus)
Anatomi Kulit

3. fisiologi (fokus kasus)

Kulit merupakan pembungkus yang elastis yang melindungi tubuh dari pengaruh
lingkungan kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan terluas ukurannya, yaitu
15%dari berat tubuh luasnya 1,50-1,75 m2. Rata-rata tebal kulit 1-2 mm. paling tebal
 (6mm) terdapat di telapak tangan dan kaki dan yang paling tipis (0,5mm) terdapat
dipenis. Bagian-bagian kulit manusia sebagai
berikut :
1) Epidermis: Epidermis terbagi dalam empat bagian yaitu lapisan basal atau stratum
germinativium, lapisan malphigi atau stratum spinosum, lapisan glanular atau
stratum gronulosum, lapisan tanduk atau stratum korneum. Epidermis
mengandung juga: kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, kelenjar sebaseus, rambut dan
kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis, ekrin dan apokrin. Fungsinya mengatur
suhu, menyebabkan panas dilepaskan dengan cara penguapan. Kelenjar ekrin
terdapat disemua daerah kulit, tetapi tidak terdapat diselaput lendir. Seluruhnya
berjulah antara 2 sampai 5 juta yang terbanyak ditelapak tangan. Kelenjar apokrin
adalah kelenjar keringat besar yang bermuara ke folikel rambut, terdapat diketiak,
daerah anogenital. Puting susu dan areola. Kelenjar sebaseus terdapat diseluruh
tubuh, kecuali di telapak tangan, tapak kaki dan punggung kaki. Terdapat banyak
di kulit kepala, muka, kening, dan dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung
asam lemak, kolesterol dan zat lain.
2) Dermis : dermis atau korium merupakan lapisan bawah epidermis dan diatas
jaringan sukutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang dilapisan atas terjalin rapat
(pars papilaris), sedangkan dibagian bawah terjalin lebih longgar (pars reticularis).
Lapisan pars tetucularis mengandung pembuluh darah, saraf, rambut, kelenjar
keringat dan kelenjar sebaseus.
3) Jaringan subkutan, merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis. Batas antara
jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang terbanyak adalah limposit
yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan sebkutan mengandung saraf,
pembuluh darah limfe. Kandungan rambut dan di lapisan atas jaringan subkutan
terdapat kelenjar keringan. Fungsi dari jaringan subkutan adalah penyekat panas,
bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energy.
4. Tanda dan gejala
Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan,
dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik
pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah,
sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu :
a.    Pain (nyeri).
 b.    Paleness (kepucatan).
c.    Paresthesia (parestesia dan kesemutan).
d.   Pulselessness (denyut nadi hilang).
e.    Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
Fontaine, yaitu 4 :
a.    Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas( kesemutan )
b.    Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten.
c.    Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat.
d.   Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).
(Price, 1995)

5. Etilogi
Ada beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya ulkus diabetik, yaitu :
a. Neuropati diabetik.
Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa
merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri
pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak
terasa. Gejala-gejala Neuropati : Kesemuitan, rasa panas (wedangan:bahasa jawa),
rasa tebal ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari.
b. Angiopati Diabetik (Penyempitan pembuluh darah)
Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan
tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah
sedang/ besar pada tungkai maka tungkai akan mudah mengalami gangren diabetik
yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati
menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotik terganggu sehingga
menyebabkan kulit sulit sembuh.
c. Infeksi
Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik
(neoropati).
6. Patofisiologi
 Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM
yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati,
baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya
ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut
menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes. ( Askandar, 2001 )
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Kerusakan integritas kulit b.d
2. Ketidakefektifan prrfusi jaringan b.d
3. Infeksi b.d

7. Tuliskan sumber referensi acuan.

Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8.
Jakarta: EGC
Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta: EGC
Evelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia
Price, A.S (1995). Patofisologi: konsep klinis proses-proses penyakit. (edisi 4),
Jakarta: EGC
 FORMAT DOKUMENTASI ASKEP 4 ASPEK
KASUS KELOLAAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa /NIM/Kelas/Kelp : Fatma Qurrotunnada/1811020086/4B/Kelp.6

1.1 Asuhan Keperawatan pada Ny. P dengan Ulkus Diabetikum

Di RSMS
Gangguan Sistem : Integumen
A. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. P

Umur : 52 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Status Perkawinan : Sudah menikah

Alamat : Jalan Mawar Hitam, Purwokerto

Tanggal Masuk RS : 4 Mei 2020

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga Pasien

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMP

Alamat : Jalan Mawar Hitam, Purwokerto

B. Riwayat Kesehatan Klien

a. Keluhan utama
Pasien mengatakan lemas, terdapat luka di kaki kanan, sudah dilakukan perawatan 3
bulan yang lalu tapi tidak kunjung sembuh, mual dan muntah, serta tidak nafsu makan.

b. Riwayat penyakit sekarang

Ny. “P” datang ke RSMS pada tanggal 3 Mei 2020 pada jam 05.00 pagi. Kondisi
pasien sebelum masuk RS lemas. Setelah itu, pasien ke IGD dan di rawat inap. Setelah
dilakukan pengkajian lebih lanjut, pasien mengatakan dia senang sekali minum manis
(medang), banyak BAK, pasien mengatakan dia hanya mengurangi sedikit gula dalam
makannya tanpa mengurangi porsi makan, pasien mengatakan makan sehari-hari
disiapkan oleh anaknya yang juga tidak mengerti tentang diet bagi penderita diabetes,
pasien mengatakan merasa mual, tidak nafsu makan, serta BB menurun. Pasien
mengatakan kalau aktivitasnya selalu dibantu oleh keluarga dan tidak bisa sendiri,
aktivitas sehari-hari pasien dapat dilakukan dengan bantuan orang lain. Pasien
mendapatkan pengobatan Cefrazidime Inj : 2 x 1gr, Metronidazol Inj : 3 x 500mg,
Ranitidin Inj : 2 x 50 mg, Keterolak Inj : 2 x 30mg, Albumin Vip 2x. Hasil
pemeriksaan lab: Hb = 4,7 , Leukosit= 22.360, GDS 82, HbA1c=10,9, Albumin, 1,56.
TTV = TD: 160/110; RR= 28x/m; N = 112x/m; suhu: 38,8 derajat celcius.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat jantung dan asma. Pasien mempunyai
riwayat keturunan penyakit diabetes melitus dan tekanan darah tinggi. Ibu pasien
mengalami hal yang sama dengannya (DM dan ulkus di kakinya hingga meninggal
dunia). Informasi yang tergali dari keluarga adalah pasien mengetahui dirinya
menderita DM sejak 2 th yang lalu akan tetapi tidak berobat secara teratur. Pasien
mengalami penurunan berat badan sejak 2 th yang lalu ± 20 kg. Pasien rajin
memeriksakan kadar gula darahnya secara rutin melalui program PROLANIS, hanya
pasien tidak rutin untuk minum obat anti diabetes. Bila dirasakan gejala seperti banyak
BAK dan merasakan ingin banyak makan dan minum, maka pasien baru minum obat
anti diabetes. Meskipun pasien tahu kalau dirinya menderita DM namun pasien
mempunyai kebiasaan senang minum teh manis (medang), dalam sehari pasein bisa
minum teh manis sampai 5 gelas. Pola makan pasienpun terbilang tidak sesuai dengan
aturan diet DM. Pasien hanya mengurangi sedikit gula tetapi porsi makan tetap sama
sebelum dia menderita DM itupun hanya dilakukan pasien 3 bulan terakhir

d. Riwayat penyakit keluarga

Genogram:
C. DATA PENGKAJIAN 4 ASPEK KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian: 5 Mei 2020 waktu : 08.00 pagi
1. 1- ASPEK BIOLOGIS

Data - Pasien mengatakan lemas, banyak BAK

subyektif - Pasien mengatakan mual dan muntah, nafsu makan
berkurang(nafsu makan menurun)

Data - Pasien tampak lemas dan pucat

Obyektif - Pasien tampak mual dan muntah
- Pasien tampak tidak mengabiskan makannya selama di RS.
- Pasien tampak menghsbiskan ½ porsi

TTV = TD: 160/110; RR= 28x/m; N = 112x/m; suhu: 38,8 derajat celcius;
BB = 60 kg (sebelumnya 70 kg)

Pemeriksaan Fisik:

Mata:

Inspeksi: Konjungtiva Anemis

Mulut

Inspeksi: mukosa bibir kering, lidah tampak kotor (berwarna putih dan
ada bercak kehitaman)

Abdomen:

Inspeksi: abdomen pasien tampak besar

Auskultasi: Bising Usus 9x/m

Palpasi: teraba gumpalan-gumpalan fases

Perkusi: abdomen redup

Dx Keperawatan:

1. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari

Kebutuhan Tubuh b.d asupan diet kurang
2. Dehidrasi b.d defisien cairan
3. Konstipasi
1.2 ASPEK FISIK ( HEAD TO TOE), dengan menggunakan teknik ( IP2A) yaitu

Data - Pasien mengatakan terdapat luka di kaki kanan dan sudah

subyektif dilakukan perawatan 3 bulan yang lalu tapi tidak kunjung sembuh,
malah luka semakin parah
- Pasien mengatakan segala aktivitasnya selalu dibantu oleh
keluarganya dan tidak bisa sendiri
- Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien dilakukan dengan
bantuan orang lain
- Pasien mengatakan lukanya itu sakit (nyeri)

Data - Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat beraktivitas

Obyektif - Pasien tampak tidak bisa melakukan aktivitasnya sendiri
- Wajah pasien tampak nyeri terhadap luka yang ada di kakinya itu
(ulkus)

Nyeri extremitas (luka kaki kanan):

P: Ulkus Diabetikum

Q: seperti disayat-sayat

R: kaki kanan

S: 7 (1-10)

T: sering

Keadaan luka: luka bernanah dan berdarah, bau, sudah dilakukan

perawatan luka sejak 3 bulan yang lalu tetapi tidak kunjung sembuh
malah bertambah parah. Luka makin luas, bengkak, keluar darah dan
nanah, berbau dan kehitaman di jari-jari kakinya. Hasil pengkajian
diperoleh data keadaan luka ukuran luka : panjang 5cm lebar 3 cm,
kedalaman 4cm, tepi luka berbatas tegas, terdapat banyak jaringan
nekrotik di dalam luka, eksudat banyak, berbau, warna kulit sekitar luka
pucat dan kehitaman, tampak oedema disekitar luka, terdapat undurasi
dan tanel.

Pemeriksaan Fisik:

Mata

I: Konjungtiva Anemis

Mulut

I: Mukosa bibir kering, lidah tampak kotor (berwarna putih dan ada
bercak kehitaman)

Integumen

I: kulit tampak kering

P: Kulit kurang elastis

Thorax

I: Dada Simetris, tidak ada luka

A: bunyi jantung S1=S2 (normal); bunyi paru-paru vesikuler

P: tidak ada nyeri tekan

Abdomen

I: Abdomen tampak besar

A: bising usus 9x/m

P: abdomen redup

P: Teraba gumpalan-gumpalan feses

Extremitas

I: - terdapat luka (ulkus) dibagian kaki kanan

- Warna luka: kehitaman pada jari-jari kaki, luka keluar darah, dan
bernanah
- Ukuran luka: 5x4 cm
- Kedalaman luka: 4 cm
- Luka berbatas tegas
- Terdapat banyak jaringan nekrotik di dalam luka
- Tampak Oedema disekitar Luka
- Terdapat eksudat
- Terdapat undurasi dan tanel
- Luka berbatas tegas

P: kulit disekitar luka pasien tampak hangat

Hasil Lab:

Hb = 4,7 (Low) Leukosit= 22.360 (High) GDS = 82 (normal)

HbA1c=10,9(High) Albumin = 1,56 (Low)

 Diagnosa Keperawatan:

1. Kerusakan Integritas Kulit

2. Infeksi
3. Hambatan Mobilitas Fisik
4. Intoleransi Aktivitas
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan
6. Perdarahan
7. Hipertermia

Data Penunjang (Laboratorium):

JENIS PEMERIKSAAN NILAI PEMERIKSAAN INTERPRETASI

NO
NORMAL HASIL HASIL
1 Hb 12-16 g/dL 4,7 Low
2 Leukosit 4.800-10.000 22.360 High
3 GDS 70-130 82 Normal
4 HbA1c <57% 10,9% High
5 Albumin 3,5-5,9 1,56 Low

Terapi Pengobatan :

JENIS OBAT DOSIS

NO JAM PEMBERIAN
TERAPI INSTRUKSI
1 Cefradizimine Inj 2x1 gr 12 jam sekali Pagi, Malam
2 Metronidazole Inj 3x500 mg 8 jam sekali Pagi, Siang, Malam
3 Ranitidine Inj 2x50 mg 2x1 hari Pagi, Malam
4 Ketorolac Inj 2x30 mg 2x1 hari Pagi, Malam
5 Alb Vip 2x1 1x sehari Pagi

Hasil pemeriksaan diagnostik Lainnya (St-Scan- RO-USG dll): -

2 Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

 Data - Pasien mengatakan takut bila luk yang dialami tambah parah
subyektif - Pasien mengatakan ingin cepat di operasi
- Pasien mengatakan malu karena kakinya luka, bau, dan bernanah

Data - Pasien tampak ragu-ragu menjawab pertanyaan perawat

Obyektif - Pasien tampak putus asa dengan keadaan penyakit yang
dialaminya.
- Keluarga pasien tampak memberi support dan kesembuhan kepada
pasien

Diagnosa Keperawatan:

1. Gangguan Citra tubuh

2. Harga Diri Rendah

3. Aspek Sosial

Data - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanya berinteraksi

subyektif dengan keluarga pasien saja
- Keluarga pasien mengatakan bahwa bila ada petugas, pasien lebih
banyak diam dan banyak tidur.

Data - Pasien tampak diam dan banyak tidur bila petugas datang
Obyektif

4. Aspek Spiritual
A. Format Pengkajian Aspek Spiritual ( HOPE)
H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan hubungan
Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya bertanya-tanya, apa yang
ada dalam hidup Anda yang memberi Anda dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka bertindak sebagai
sumber penghiburan dan kekuatan dalam menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini
benar untukmu Jika jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika
jawabannya "tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika jawabannya
"Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
...........................................................................................................................................
........
...........................................................................................................................................
........
O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang
terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat
membantu dan tidak begitu membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas
religius atau spiritual? Apakah itu membantu Anda? Bagaimana?
...........................................................................................................................................
........
...........................................................................................................................................
........
P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada agama
yangterorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan? Hubungan
macam apa yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik
spiritual Anda yang paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab suci,
menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki gunung,
berkomunikasi dengan alam)
...........................................................................................................................................
........
...........................................................................................................................................
........
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau keadaan
Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal yang
biasanya membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda
dengan Tuhan?) Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu
akses Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah Anda khawatir
tentang konflik antara keyakinan dan situasi / perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual
pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik yang
harus saya ketahui dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan
diet, penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana kepercayaan
 Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda inginkan untuk diberikan
dalam beberapa hari / minggu / bulan ke depan?
...........................................................................................................................................
........
...........................................................................................................................................
........
...........................................................................................................................................
........
...........................................................................................................................................
........

B. Format Pengkajian Aspek Spiritual (FICA):

F (Faith / Beliefs) :

Apakah iman atau kepercayaan anda? Apakah anda menganggap diri memiliki spiritual atau
agama? Hal-hal apa yang Anda percaya bahwa ada seseuatu yang memberi makna pada hidup
Anda?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

I (Importance and Fluence) :

Apakah spiritual ini penting dalam hidup Anda? Apa spiritual itu memiliki pengaruh pada
diri anda pribadi, bagaimana Anda memahami spiritualitas ini pada diri sendiri? Bagaimana
keyakinan anda memiliki pengaruh terhadap perubahan perilaku selama Anda sakit ini?
Apakah peran keyakinan Anda akan memberikan kekuatan untuk bangkit/kembali
dalamkeadaan sehat ?

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

C (Community):
Apakah Anda berada pada bagian dari komunitas spiritual atau komunitas religius di
rumah/di Lingkungan anda?  Apakah hal itu merupakan suatu dukungan untuk Anda dan
bagaimana wujud dukungan tersebut ? Apakah ada seseorang atau sekelompok orang yang
benar-benar Anda cintai atau yang sangat penting dalam kehidupan Anda, siapakah dia,
dimana posisi orang tersebut (dekat/jauh) ?
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

A (Addres):
Bagaimana Anda memilih tempat penyedia layanan kesehatan/RS ini , dalam mengatasi
masalah untuk perawatan kesehatan Anda?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

4. Kesimpulan Aspek Spiritual Format HOPE/PICA ** :

. Data Subyektif :
- Pasien mengatakan beragama Islam
- Pasien mengatakan putus asa dengan keadaan penyakitnya (P)
- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat seperti orang sehta, karena
tidak bisa berwudhu (E)
Data Obyektif :
- Pasien tampak mendapatkan sumber kekuatan dari keluarganya (H)
- Pasien tampak putus asa dengan keadaan penyakitnya
- Pasien tampak tidak melakukan ibadah sholat selama berada di RS
Diagnosa Keperawatan: Keputusasaan

IV. Analisa Data ( bisa diperbanyak tersendiri, sesuai kebutuhan)

 Analisa data ini mohon diperhatikan supaya MEMUAT 4 ASPEK yang terkait
problem utama.

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DS: Kerusakan Perubahan Fungsi

Integritas Kulit Barier Kulit
- Pasien mengatakan terdapat luka di kaki
kanan dan sudah dilakukan perawatan 3
bulan yang lalu tapi tidak kunjung sembuh,
malah luka semakin parah
- Pasien mengatakan bahwa lukanya itu
sakit (nyeri)

DO:

- Wajah pasien tampak nyeri terhadap luka

yang ada di kakinya itu (ulkus)

Nyeri extremitas (luka kaki kanan):

P: Ulkus Diabetikum

Q: seperti disayat-sayat

R: kaki kanan

S: 7 (1-10)

T: sering

Pemeriksaan Fisik:

Extremitas

I: - terdapat luka (ulkus) dibagian kaki

kanan

- Warna luka: kehitaman pada jari-jari

kaki, luka keluar darah, dan bernanah
- Ukuran luka: 5x4 cm
- Kedalaman luka: 4 cm
- Luka berbatas tegas
- Terdapat banyak jaringan nekrotik di
dalam luka
- Tampak Oedema disekitar Luka
- Terdapat eksudat
- Terdapat undurasi dan tanel
- Luka berbatas tegas
P: kulit disekitar luka pasien tampak hangat

Hasil Lab:

Hb = 4,7 (Low) Leukosit= 22.360 (High)

GDS = 82 (normal)

HbA1c=10,9(High) Albumin = 1,56 (Low)

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

DS: Ketidakseimbangan
Nutrisi: Kurang
- Pasien mengatakan lemas, banyak BAK dari kebutuhan
- Pasien mengatakan mual dan muntah, tubuh
nafsu makan berkurang(nafsu makan
menurun)

DO:

- Pasien tampak lemas dan pucat

- Pasien tampak mual dan muntah
- Pasien tampak tidak mengabiskan
makannya selama di RS.
- Pasien tampak menghsbiskan ½ porsi

TTV = TD: 160/110; RR= 28x/m; N =

112x/m; suhu: 38,8 derajat celcius; BB = 60
kg (sebelumnya 70 kg)

Pemeriksaan Fisik:

Mata:

Inspeksi: Konjungtiva Anemis

Mulut

Inspeksi: mukosa bibir kering, lidah tampak

kotor (berwarna putih dan ada bercak
kehitaman)

Abdomen:

Inspeksi: abdomen pasien tampak besar

Auskultasi: Bising Usus 9x/m

Palpasi: teraba gumpalan-gumpalan fases

Perkusi: abdomen redup

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

 DS: Hambatan
Mobilitas Fisik
- Pasien mengatakan segala aktivitasnya
selalu dibantu oleh keluarganya dan tidak
bisa sendiri
- Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari
pasien dilakukan dengan bantuan orang
lain

DO:

- Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat

beraktivitas
- Pasien tampak tidak bisa melakukan
aktivitasnya sendiri

Prioritas Masalah Keperawatan dari 4 ASPEK Keperawatan Hasil Pengkajian/Analisa

Data :

1. Kerusakan Integritas Kulit b.d Perubahan Fungsi Barier Kulit

2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d Asupan Diet Kurang
3. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Disfungsi Extremitas
 V. PERENCANAAN (bisa diperbanyak sesuai kebutuhan)

Nama : Ny. P Ruang : RSMS Umur : 52 tahun Dx Medis: Ulkus Diabetikum

Dx 1 : Kerusakan Integritas Kulit b.d Perubahan Fungsi Barier Kulit

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. DS: Indikator Awal Target O:

- Pasien mengatakan terdapat luka (Penyembuhan Luka - Kaji keluhan pasien

di kaki kanan dan sudah Sekunder) - Observasi lokasi dan kecenderungan adanya
dilakukan perawatan 3 bulan nyeri
Ukuran luka berkurang 4 3
TGL yang lalu tapi tidak kunjung
sembuh, malah luka semakin N:
nekrosis 4 3
4 Mei parah - Gambarkan karakteristik ulkus, catat ukuran,
2020 Drainase Purulent 4 2
DO: lokasi, cairan (yang keluar), perdarahan,
Lubang pada luka 4 3 nyeri,bau, dan oedema
-Kaki kanan pasien tampak - Bersihkan ulkus, dimulai dari area yang
Skala Likert:
terdapat luka (ulkus) terbersih bergerak menuju area yang kotor
1 = tidak ada
Pemeriksaan Fisik: E:
2 = terbatas
3 = sedang - Edukasi pasien dan keluarganya bagaimana
Extremitas
4 = besar cara membuang balutan luka
I: - terdapat luka (ulkus) dibagian 5 = sangat besar - Demonstrasikan metode untuk melindungi
kaki kanan luka dari penggunaan bantal.
 - Warna luka: kehitaman pada C:
jari-jari kaki, luka keluar
darah, dan bernanah - Kolaborasi pemberian obat/terapi obat
- Ukuran luka: 5x4 cm (Berikan Cefradizimine, Metronidazole,
- Kedalaman luka: 4 cm Ketorolac, Alb Vip)
- Luka berbatas tegas
- Terdapat banyak jaringan
nekrotik di dalam luka
- Tampak Oedema disekitar
Luka
- Terdapat eksudat
- Terdapat undurasi dan tanel
- Luka berbatas tegas

P: kulit disekitar luka pasien

tampak hangat

Hasil Lab:

Hb = 4,7 (Low) Leukosit= 22.360

(High) GDS = 82 (normal)

HbA1c=10,9(High) Albumin = 1,56

(Low)
Dx 2: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d Asupan Diet Kurang

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. DS: Indikator (Mual & Awal Target O:

Muntah: Efek yang
- Pasien mengatakan lemas, banyak - Ciptakan lingkungan pasien yang optimal
mengganggu)
BAK (kebersihan, bau yang menyengat)
- Pasien mengatakan mual dan Asupan makanan 3 2
muntah, nafsu makan berkurang N:
TGL
berkurang(nafsu makan - Berikan pasien makanan yang sehat, seperti
Kehilangan nafsu makan 3 2
4 Mei menurun) makanan yang tingg protein dan sayur-
2020 Perubahan status nitrisi 2 4 sayuran
DO:
- Atur diit yang diperlukan
- Pasien tampak lemas dan pucat
- Pasien tampak mual dan muntah Skala Likert: E:
- Pasien tampak tidak mengabiskan - Edukasi pasien tentang pentingnya diit yang
1 = parah
makannya selama di RS. diperlukan
2 = banyak
- Pasien tampak menghsbiskan ½
3 = cukup C:
porsi
4 = sedikit
TTV = TD: 160/110; RR= 28x/m; N 5 = tidak ada - Kolaborasi pemberian obat (ranitidin inj)
= 112x/m; suhu: 38,8 derajat
celcius; BB = 60 kg (sebelumnya 70
kg)

Pemeriksaan Fisik:
Mata:

Inspeksi: Konjungtiva Anemis

Mulut

Inspeksi: mukosa bibir kering, lidah

tampak kotor (berwarna putih dan
ada bercak kehitaman)

Abdomen:

Inspeksi: abdomen pasien tampak

besar

Auskultasi: Bising Usus 9x/m

Palpasi: teraba gumpalan-

gumpalan fases

Perkusi: abdomen redup

DX 3 : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Disfungsi Extremitas

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)

1. DS: Indikator (Terapi Awal Target O:

Aktivitas)
- Pasien mengatakan segala - Kaji keluhan pasien
aktivitasnya selalu dibantu oleh Beradaptasi terhadap 2 3 - Ciptakan lingkungan pasien yang aman
keluarganya dan tidak bisa sendiri keterbatasan secara
- Pasien mengatakan aktivitas fungsional N:
TGL
sehari-hari pasien dilakukan - Bantu klien untuk menjadwalkan waktu-waktu
Beradaptasi dengan 1 3
4 Mei dengan bantuan orang lain spesifik terkait dengan aktivitas harian
perubahan Hidup
2020 - Pasien mengatakan bahwa - Pakaikan baju yang tidak menghambat
lukanya itu sakit (nyeri) Menerima kebutuhan akan 1 5 aktivitas pasien
bantuan fisik
DO: E:
- Pasien tampak dibantu oleh - Ajarkan pasien/keluarga mengenai pentingnya
keluarga saat beraktivitas dalam meningkatkan aktivitas
- Pasien tampak tidak bisa
melakukan aktivitasnya sendiri C:
- Wajah pasien tampak nyeri
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
terhadap luka yang ada di
kakinya itu (ulkus)
Nyeri extremitas (luka kaki kanan):

P: Ulkus Diabetikum

Q: seperti disayat-sayat

R: kaki kanan

S: 7 (1-10)

T: sering
 VI. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. P Umur : 52 tahun Ruang : Kenanga

Dx Medis : Ulkus Diabetikum

Dx Kep: Kerusakan Integritas Kulit b.d Perubahan Fungsi Barier Kulit

NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU

1 Senin, 4 Mei - Mengkaji keluhan pasien DS: Fatma

2020
- Pasien mengatakan
terdapat luka pada kaki
kanan

DO:

- Luka pasien tampak

bernanah dan berdarah,
serta tampak kehitaman
pada jari-jari kaki

- Mengobservasi lokasi dan DS:

kecenderungan adanya nyeri
- Pasien mengatakan
terdapat luka pada kaki
kanan
- Pasien mengatakan
kaki yang luka itu sakit
(nyeri)

DO:

- Wajah pasien tampak

nyeri terhadap luka
yang ada di kakinya itu
(ulkus)

Nyeri extremitas (luka

kaki kanan):

P: Ulkus Diabetikum
 Q: seperti disayat-sayat

R: kaki kanan

S: 7 (1-10)

T: sering

- Menggambarkan karakteristik DS:

ulkus, catat ukuran, lokasi,
cairan (yang keluar), - Pasien mengatakan
perdarahan, nyeri,bau, dan lukanya bernanah dan
oedema berdarah

DO:

- Kaki kanan pasien

terdapat luka
- Keadaan luka: luka
bernanah dan berdarah,
bau. Luka makin luas,
bengkak, keluar darah
dan nanah, berbau dan
kehitaman di jari-jari
kakinya. ukuran luka :
panjang 5cm lebar 3
cm, kedalaman 4cm,
tepi luka berbatas
tegas, terdapat banyak
jaringan nekrotik di
dalam luka, eksudat
banyak, berbau, warna
kulit sekitar luka pucat
dan kehitaman, tampak
oedema disekitar luka,
terdapat undurasi dan
tanel.

DS:

- Membersihkan ulkus, dimulai - Pasien mengatakan

dari area yang terbersih bergerak bahwa luka di kaki
menuju area yang kotor kanannya itu kotor, dan
sudah lama tidak
dilakukan perawatan.
 sudah dilakukan
perawatan 3 bulan yang
lalu tapi tidak kunjung
sembuh

DO:

- Luka pasien tampak

kotor, bernanah dan
berdarah
- Jari jari kaki pasien
tampak kehitaman

DS:
- Mengedukasi pasien dan
- Pasien mengatakan tidak
keluarganya bagaimana cara
mengerti cara untuk
membuang balutan luka
membuang balutan luka
dengan benar

DO:

- Pasien tampak tidak

mengetahui cara
membuang balutan luka
dengan benar

- Mendemonstrasikan metode DS:

untuk melindungi luka dari - Pasien mengatakan
penggunaan bantal. bahwa pasien dan
keluarga pasien tidak
mengetahui apa saja
metode untuk
melindungi luka

DO:

- Pasien tampak
menggunakan bantal
sebagai pengganjal
kakinya yang luka
 - Memberikan obat/terapi obat DS: -
A.Golongan Antibiotik DO:
B.Golongan Antibiotik
C.Golongan Anti-Inflamasi A. Inj Cefradizime 2x1 gr
B. Inj Metranidazol 3x500
gr
C. Inj Ketorolac 2x30 mg
D. Alb Vip 2x1

Selasa, 5
Mei 2020 DS:
- Mengobservasi lokasi dan
kecenderungan adanya nyeri - Pasien mengatakan
masih terasa nyeri pada
luka di kakinya itu

DO:

Wajah pasien tampak neri

Nyeri extremitas (luka

kaki kanan):

P: Ulkus Diabetikum

Q: seperti disayat-sayat

R: kaki kanan

S: 6 (1-10)

T: sering

DS:

DS:

- Pasien mengatakan
- Menggambarkan karakteristik nanah dan darah yang
ulkus, catat ukuran, lokasi, ada di lukanya sedikit
cairan (yang keluar), berkurang
perdarahan, nyeri,bau, dan
oedema DO:

- Kaki kanan pasien

 terdapat luka
- Keadaan luka: luka
bernanah dan berdarah
sedikit berkurang, bau.,
berbau dan kehitaman
di jari-jari kakinya.
ukuran luka : panjang
5cm lebar 3 cm,
kedalaman 4cm, tepi
luka berbatas tegas,
terdapat banyak
jaringan nekrotik di
dalam luka, eksudat
banyak, berbau, warna
kulit sekitar luka pucat
dan kehitaman, tampak
oedema disekitar luka,
terdapat undurasi dan
tanel.

DS:

- Pasien mengatakan luka

dikakinya itu masih
terdapat nanah dan
nekrotik didalam luka

- Membersihkan ulkus, dimulai DO:

dari area yang terbersih bergerak
- Luka pasien masih
menuju area yang kotor
bernanah
- Luka pasien masih
terlihat nekrotik di
dalam luka pasien

DS: -

DO:

A. Inj Cefradizime 2x1 gr

B. Inj Metranidazol 3x500
gr
- Memberikan obat/terapi obat C. Inj Ketorolac 2x30 mg
A. Golongan Antibiotik D. Alb Vip 2x1
 B. Golongan Antibiotik
C. Golongan Anti-Inflamasi
DS:

Rabu, 6 Mei - Pasien mengatakan

2020 lukanya masih terasa
nyeri
- Mengobservasi lokasi dan
kecenderungan adanya nyeri DO:

Nyeri Extremitas

P: Ulkus Diabetikum
Q: seperti disayat-sayat
R: kaki kanan
S: 6 (1-10)
T: sering

DS:

- Pasien mengatakan
bahwa lukanya tidak
terdapat nanah dan
- Menggambarkan karakteristik
darah, tidak ada
ulkus, catat ukuran, lokasi,
jaringan nekrotik
cairan (yang keluar),
didalam luka pasien,
perdarahan, nyeri,bau, dan
dan tidak ada
oedema
pembengkakan
disekitar luka,
kedalaman luka
berkurang

DO:

- Kaki kanan pasien

terdapat luka
- Keadaan luka: luka
tidak ada nanah, berbau
dan kehitaman di jari-
jari kakinya. ukuran
luka : panjang 5cm
lebar 3 cm, kedalaman
3 cm, tepi luka berbatas
tegas, jaringan nekrotik
berkurang di dalam
luka, berbau, warna
kulit sekitar luka pucat
 dan kehitaman, tidak
terdapat oedema
disekitar luka, terdapat
- Membersihkan ulkus, dimulai undurasi dan tanel.
dari area yang terbersih bergerak DS:
menuju area yang kotor
- Pasien mengatakan
bahwa didalam luka
masih terdapat sedikit
jaringan mati (nekrotik)

DO:

- Didalam luka pasien

masih tampak sedikit
jaringan mati
- Memberikan obat/terapi obat
A.Golongan Antibiotik DS: -
B.Golongan Antibiotik
C. Golongan Anti-Inflamasi DO:

A. Inj Cefradizime 2x1 gr

(STOP)
B. Inj Metranidazol 3x500
gr
C. Inj Ketorolac 2x30 mg
D. Alb Vip 2x1

Dx Kep: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b.d

Asupan diet kurang
NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU

2 Senin, 4 Mei - Ciptakan lingkungan pasien DS:

2020 yang optimal (kebersihan, bau
yang menyengat) - Pasien mengatakan
bahwa luka di kakinya
itu bau

DO: -

- Berikan pasien makanan yang DS:

sehat, seperti makanan yang
tingg protein dan sayur-sayuran - Pasien mengatakan mual
dan muntah, nafsu
makan menurun

DO:

- Pasien tampak mual dan

muntah selama berada di
RS
- Pasien tampak tidak
nafsu makan
- Pasien tampak
menghabiskan ½ porsi.

DS:
- Atur diit yang diperlukan
- Pasien mengatakan
bahwa pasien hanya
mengurangi gula, suka
minum the manis tetapi
tidak mengurangi kadar
glukosa dalam
makanannya. Pasien
tidak mengetahui cara
mengatur diit nya

DO:

- Pasien tampak tidak

 mengetahui tentang cara
diit yang sesuai
untuknya.

DS:
- Edukasi pasien tentang - Pasien mengatakan
pentingnya diit yang diperlukan bahwa pasien tidak
pernah melakukan diit
untuk makanan yang
dikonsumsinya

DO:

- Pasien tampak tidak

menjaga pola makan
(diitnya)

DS:
- Kolaborasi pemberian obat
- Pasien mengatakan mual
(ranitidin inj)
dan muntah

DO:

- Pasien tampak mual dan

muntah
- Terapi Inj Ranitidin
2x50 mg

DS:
Selasa, 5 Mei - Berikan pasien makanan yang
- Pasien
2020 sehat, seperti makanan yang mengatakan luka
tingg protein dan sayur-sayuran di kakinya itu
masih terdapat
nanah
- Pasien
mengatakan
bahwa nafsu
makan pasien
sedikit menurun

DO:

- Luka di kaki pasien

 tampak bernanah
- Pasien tampak sedikit
tidak nafsu makan
- Makanan yang diberikan
tampak habis 1 porsi,
namun hanya 1 porsi
dalam sehari

DS:
- Atur diit yang diperlukan
- Pasien mengatakan
mengurangi minum
manis dan kadar gula
dalam makanannya.

DO:

- Pasien tampak
mengurangi minuman
manis di RS
- Pasien tampak makan
banyak sayur saat di RS

DS:
- Kolaborasi pemberian obat
(ranitidin inj) - Pasien mengatakan
masih merasa mual dan
muntah

DO:

- Pasien tampak mual dan

muntah
- Ranitidin Inj 2x50 mg

DS:
- Berikan pasien makanan yang
Rabu, 6 Mei sehat, seperti makanan yang - Pasien mengatakan
 2020 tingg protein dan sayur-sayuran sudah tidak mual dann
muntah lagi, dan
memakan sesuai anjuran
diit yang diberikan

DO:

- Pasien tampak sudah

tidak mual dan muntah
- Pasien tampak
menghabiskan makanan
3xsehari
- Pasien tampak lebih
banyak mengonsumsi
sayur selama di RS

DS:
- Atur diit yang diperlukan - Pasien mengatakan
mengurangi dan
menjaga kadar gula
dalam makanan dan
minuman
- Pasein mengatakan
mengonsumsi makanan
sesuai diit yang
dianjurkan

DO:

- Pasien tampak menjaga

kadar gula dalam
mengonsumsi makanan
- Pasien tampak lebih
banyak minum air putih,
sehari 4 gelas

Dx Kep : Hambatan Mobilitas Fisik b.d Disfungsi Extremitas

NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU

3 Senin, 4 Mei - Kaji keluhan pasien DS:

2020
- Pasien mengatakan
segala aktivitasnya
selalu dibantu oleh
keluarganya dan tidak
bisa sendiri
- Pasien mengatakan
aktivitas sehari-hari
pasien dilakukan dengan
bantuan orang lain
- Pasien mengatakan tidak
mampu untuk berjalan
karena ada luka di kaki
kanannya

DO:

- Pasien tampak dibantu

oleh keluarga saat
beraktivitas
- Pasien tampak tidak bisa
melakukan aktivitasnya
sendiri
- Tampak luka pada
bagian kaki kanan

DS:
- Ciptakan lingkungan pasien
yang aman - Pasien mengatakan
merasa tidak aman jika
aktivitasnya tidak
dibantu oleh
keluarganya

DO:

- Pasien tampak tidak bisa

melakukan aktivitasnya
sendirian

DS:
- Bantu klien untuk
menjadwalkan waktu-waktu - Pasien mengatakan sulit
 spesifik terkait dengan aktivitas untuk melakukan
harian aktivitasya jika tidak ada
yang membantu

DO:

- Pasien tampak kesulitan

untuk melakukan
aktivitasnya jika tidak
ada yang membantunya.

DS:
- Pakaikan baju yang tidak
menghambat aktivitas pasien - Pasien mengatakan
bahwa jika memakai
baju yang ketat dan
celana yang kaku, sulit
untuk bergerak

DO:

- Pasien tampak sulit

gerak jika memakai baju
dan celana yang ketat

DS:
- Ajarkan pasien/keluarga
mengenai pentingnya dalam - Pasien mengatakan
meningkatkan aktivitas tidak bisa melakukan
aktivitas sendirian
- Pasien mengatakan
selama ini, tidak
memakai alat bantu
untuk melakukan
aktivitasnya

DO:

- Pasien tampak selalu

dibantu oleh
keluarganya saat
beraktivitas

DS:
- Kolaborasi dengan ahli terapi
fisik - Pasien tidak
mengetahui bagaimana
 untuk meningkatkan
kualitas dalam
beraktivitas tanpa
dibantu oleh orang lain

DO:

- Pasien tampak dibantu

semua aktivitasnya
oleh keluarganya

DS:
- Bantu klien untuk
- Pasien mengatakan
menjadwalkan waktu-waktu
Selasa, 5 sudah bisa membagi
spesifik terkait dengan aktivitas
Mei 2020 waktu untuk
harian
istirahatnya
- Pasien mengatakan
sudah mengetahui
kegiatan apa saja yang
harus dilakukan sendiri
dan aktivtas mana yang
harus dibantu

DO:

- Pasien tampak bisa

melakukan beberapa
aktivitasnya

DS:
- Ajarkan pasien/keluarga - Pasien mengatakan
mengenai pentingnya dalam beberapa aktivitasnya
meningkatkan aktivitas bisa dikakukan
sendirian

DO:

- Pasien tampak bisa

melakukan beberapa
aktivitasnya
 DS:

- Pasien mengatakan
selama ini, tidak
- Kolaborasi dengan ahli terapi memakai alat bantu
fisik untuk melakukan
aktivitasnya

DO:

- Beberapa aktivitas
pasien (sebagian besar)
tampak dibantu oleh
keluarganya

DS:

- Pasien mengatakan
- Bantu klien untuk
belum seluruhnya dapat
menjadwalkan waktu-waktu
dilakukan olehnya
Rabu, 6 Mei spesifik terkait dengan aktivitas
sendiri, tetapi beberapa
2020 harian
dapat dilakukannya
sendiri

DO:

- Pasien tampak
melakukan beberapa
aktivitasnya secara
sendiri

DS:

- Kolaborasi dengan ahli terapi
fisik
DS:
- Pasien mengatakan
selama ini, tidak
memakai alat bantu
untuk melakukan
aktivitasnya

DO:

- Beberapa aktivitas
pasien (sebagian besar)
 tampak dibantu oleh
keluarganya

VII. EVALUASI ( SOAP)

Nama : Ny. P Umur : 52 Tahun Ruang: Kenanga

Dx Medis : Ulkus Diabetikum

Dx Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit b.d Perubahan Fungsi Barier Kulit

NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU

Senin, 4 Mei S: Pasien mengatakan terdapat luka di kaki kanan dan

2020 sudah dilakukan perawatan 3 bulan yang lalu tapi tidak
kunjung sembuh, malah luka semakin parah

O:

Keadaan luka: luka bernanah dan berdarah, bau, sudah

dilakukan perawatan luka sejak 3 bulan yang lalu tetapi
tidak kunjung sembuh malah bertambah parah. Luka
makin luas, bengkak, keluar darah dan nanah, berbau
dan kehitaman di jari-jari kakinya. Hasil pengkajian
diperoleh data keadaan luka ukuran luka : panjang 5cm
lebar 3 cm, kedalaman 4cm, tepi luka berbatas tegas,
terdapat banyak jaringan nekrotik di dalam luka,
eksudat banyak, berbau, warna kulit sekitar luka pucat
dan kehitaman, tampak oedema disekitar luka, terdapat
undurasi dan tanel.

A: Masalah Kerusakan Integritas Kulit masih

berlangsung

Indikator H1 Target
(Penyembuhan Luka
Sekunder)

Ukuran luka 4 3
berkurang

Nekrosis 4 3

Drainase Prulent 4 2

Lubang pada luka 4 3

Skala Likert:

1 = tidak ada
2 = terbatas
3 = sedang
4 = besar
5 = sangat besar
 P: Lanjutkan Intervensi

- Mengobservasi lokasi dan kecenderungan adanya nyeri

- Menggambarkan karakteristik ulkus, catat ukuran,
lokasi, cairan (yang keluar), perdarahan, nyeri,bau, dan
oedema
- Membersihkan ulkus, dimulai dari area yang terbersih
bergerak menuju area yang kotor
- Memberikan obat/terapi obat

Selasa, 5 Mei
S: Pasien mengatakan bahwa mengatakan nanah dan
2020
darah yang ada di lukanya sedikit berkurang

O:

Keadaan luka: luka bernanah dan berdarah sedikit

berkurang, bau., berbau dan kehitaman di jari-jari
kakinya. ukuran luka : panjang 5cm lebar 3 cm,
kedalaman 4cm, tepi luka berbatas tegas, terdapat
banyak jaringan nekrotik di dalam luka, eksudat banyak,
berbau, warna kulit sekitar luka pucat dan kehitaman,
tampak oedema disekitar luka, terdapat undurasi dan
tanel.

A: Masalah Kerusakan Integritas Kulit teratasi sebagian

Indikator H2 Target
(Penyembuhan Luka
Sekunder)

Ukuran luka 4 3
berkurang

Nekrosis 4 3

Drainase Prulent 3 2

Lubang pada luka 4 3

P: Lanjutkan Intervensi

- Mengobservasi lokasi dan kecenderungan adanya nyeri

- Menggambarkan karakteristik ulkus, catat ukuran,
lokasi, cairan (yang keluar), perdarahan, nyeri,bau, dan
oedema
- Membersihkan ulkus, dimulai dari area yang terbersih
bergerak menuju area yang kotor
 - Memberikan obat/terapi obat

Rabu, 6 Mei S: Pasien mengatakan bahwa tidak ada darah dan nanah
2020 di lukanya, sudah tidak ada oedema, dan tidak ada
jaringan mati (nekrotik) didalam lukanya, kedalaman
luka berkurang

O:

- Keadaan luka: luka bernanah, tetapi sedikit, berbau

dan kehitaman di jari-jari kakinya. ukuran luka :
panjang 5cm lebar 3 cm, kedalaman 3cm, tepi luka
berbatas tegas, jaringan nekrotik berkurang di dalam
luka, berbau, warna kulit sekitar luka pucat dan
kehitaman, oedema tidak ada disekitar luka, terdapat
undurasi dan tanel.

A:

Indikator H2 Target
(Penyembuhan Luka
Sekunder)

Ukuran luka 3 3
berkurang

Nekrosis 3 3

Drainase Prulent 2 2

Lubang pada luka 3 3

P: Hentikan Intervensi
 VIII. EVALUASI ( NANDA )

Nama : Ny. P Umur : 52 Tahun Ruang : Kenanga Dx Medis :

Ulkus Diabetikum

TG EVALUASI (NANDA) : TTD

L DX 1: Kerusakan Integritas Kulit b.d Perubahan Fungsi Barier Kulit Perawat

Fatma

Target Pencapaian
Indikator
(NOC- Data Awal Pasien H1 H2: H3:
NANDA)
(04/05/20) (05/05/20) (06/16/20)

Ukuran luka Pasien mengatakan terdapat 4 4 3

berkurang luka di kaki kanan dan
sudah dilakukan perawatan
3 bulan yang lalu tapi tidak
kunjung sembuh, malah
luka semakin parah. Ukuran
luka semakin luas.

Nekrosis 4 4 3

Drainase 4 3 2
Purulent

Lubang pada 4 4 3
luka

Dx Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Asupan Diet Kurang
NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU

2 Senin, 4 Mei S: Pasien mengatakan mual dan muntah, nafsu makan

2020 menurun

O:

- Pasien tampak mual dan muntah selama berada di RS

- Pasien tampak tidak nafsu makan
- Pasien tampak menghabiskan ½ porsi.

A:

Indikator (Mual dan H1 Target

Muntah: Efek yang
Mengganggu)

Asupan makanan 3 2
berkurang

Kehilangan nafsu 3 2
makan

Perubahan status 2 4
nutrisi

Skala Likert:

1 = tidak ada
2 = terbatas
3 = sedang
4 = besar
5 = sangat besar

P: Lanjutkan Intervensi

- Berikan pasien makanan yang sehat, seperti makanan

 yang tingg protein dan sayur-sayuran
- Atur diit yang diperlukan
- Kolaborasi pemberian obat (ranitidin inj)

S: Pasien mengatakan bahwa nafsu makan pasien sedikit

Selasa, 5 Mei menurun, dan merasa masih mual
2020 O: Pasien tampak sedikit tidak nafsu makan, makanan
yang diberikan tampak habis 1 porsi, namun hanya 1
porsi dalam sehari.

A:

Indikator (Mual dan H2 Target

Muntah: Efek yang
Mengganggu)

Asupan makanan 3 2
berkurang

Kehilangan nafsu 3 2
makan

Perubahan status 3 4
nutrisi

P: Lanjutkan Intervensi

- Berikan pasien makanan yang sehat, seperti makanan

yang tingg protein dan sayur-sayuran
- Atur diit yang diperlukan

S: Pasien mengatakan sudah tidak mual dann muntah

lagi, dan memakan sesuai anjuran diit yang diberikan
Rabu, 6 Mei
2020
O:

- Pasien tampak sudah tidak mual dan muntah

 - Pasien tampak menghabiskan makanan 3xsehari
- Pasien tampak lebih banyak mengonsumsi sayur
selama di RS

A:

Indikator (Mual dan H3 Target

Muntah: Efek yang
Mengganggu)

Asupan makanan 2 2
berkurang

Kehilangan nafsu 2 2
makan

Perubahan status 4 4
nutrisi

P: Hentikan Intervensi

EVALUASI (NANDA) : TTD

TGL DX 2: Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Asupan Diet Perawat
Kurang
 Fatma

Target Pencapaian
Indikator (NOC- Data Awal Pasien
H1 H2 H3
NANDA) (H-0)
(04/05/20) (05/05/20) (06/05/20)

Asupan makan Pasien mengatakan 3 3 2

berkurang mual dan muntah,
nafsu makan
menurun

Kehilangan nafsu 3 3 2
makan

Perubahan Status 2 3 4
Nutrisi

Dx Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik b.d Disfungsi Extremitas

NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU

Senin, 4 Mei S:
2020
- Pasien mengatakan segala aktivitasnya selalu dibantu
oleh keluarganya dan tidak bisa sendiri
- Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari pasien
dilakukan dengan bantuan orang lain
- Pasien mengatakan tidak mampu untuk berjalan
karena ada luka di kaki kanannya

O:

- Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat beraktivitas

- Pasien tampak tidak bisa melakukan aktivitasnya
sendiri
- Tampak luka pada bagian kaki kanan

A:

Indikator (Terapi H1 Target

Aktivitas)

Beradaptasi terhadap 2 3
keterbatasan secara
fungsional

Beradaptasi dengan 1 3
perubahan hidup

Menerima 1 5
kebutuahan akan
kebutuhan fisik

P: Lanjutkan Intervensi

- Bantu klien untuk menjadwalkan waktu-waktu

spesifik terkait dengan aktivitas harian
- Ajarkan pasien/keluarga mengenai pentingnya dalam
meningkatkan aktivitas
 - Kolaborasi dengan ahli terapi fisik

-Pasien mengatakan sudah bisa membagi waktu untuk

istirahatnya
Selasa, 5 Mei -Pasien mengatakan sudah mengetahui kegiatan apa saja
2020 yang harus dilakukan sendiri dan aktivtas mana yang
harus dibantu

O:

- Pasien tampak bisa melakukan beberapa aktivitasnya

A:

Indikator (Terapi H2 Target

Aktivitas)

Beradaptasi terhadap 2 3
keterbatasan secara
fungsional

Beradaptasi dengan 2 3
perubahan hidup

Menerima 3 5
kebutuahan akan
kebutuhan fisik

P: Lanjutkan Intervensi

- Bantu klien untuk menjadwalkan waktu-waktu

spesifik terkait dengan aktivitas harian
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik

Rabu, 6 Mei S:
2020
-Pasien mengatakan belum seluruhnya dapat dilakukan
olehnya sendiri, tetapi beberapa dapat dilakukannya
sendiri
 O:

- Pasien tampak melakukan beberapa aktivitasnya

secara sendiri

A:

Indikator (Terapi H3 Target

Aktivitas)

Beradaptasi terhadap 3 3
keterbatasan secara
fungsional

Beradaptasi dengan 3 3
perubahan hidup

Menerima 5 5
kebutuahan akan
kebutuhan fisik

P: Hentikan Intervensi

EVALUASI (NANDA) : TTD

TGL
DX 3: Hambatan Mobilitas Fisik b.d Disfungsi Extremitas Perawat

Fatma

Indikator (NOC- Data Awal Pasien Target Pencapaian

 NANDA) (H-0)
H1 H2 H3

Beradaptasi terhadap -Pasien mengatakan 2 2 3

keterbatasan secara segala aktivitasnya
fungsional selalu dibantu oleh
keluarganya dan
tidak bisa sendiri
- Pasien mengatakan
aktivitas sehari-hari
pasien dilakukan
dengan bantuan
orang lain
- Pasien mengatakan
tidak mampu untuk
berjalan karena ada
luka di kaki
kanannya

Beradaptasi dengan 1 2 3
peribahan hidup

Menerima 1 4 5