INSTRUMEN VERIFIKASI

CALON PENERIMA DAK - FISIK PEMBANGUNAN

RUANG PRAKTEK SISWA
SMK NEGERI 15 GARUT
TAHUN ANGGARAN 2021

Nama Sekolah : Sekolah Menengah Kejuruan Negeri 15 Garut

Alamat : Jalan Raya Miramareu RT. 001/ RW. 007

Desa/ Kelurahan : Mekarsari

Kecamatan : Cibalong
Kabupaten/ Kota : Garut

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr.Radjiman No.6 Telp. (022 )4264813 Fax. (022) 4264881
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)
 INSTRUMENVERIFIKASI
DAK-FISIK PEMBANGUNAN RUANG PRAKTEK
SMK NEGERI 15 GARUT
TAHUN ANGGARAN 2021

A. DATA SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMK Negeri 15 Garut
a. Status : Negeri
b. Terakreditasi : Ya (B)
c. Alamat :
 Jalan : Miramareu RT.001/RW.007
 Desa/Kelurahan : Mekarsari
 Kecamatan : Cibalong
 Kabupaten/Kota : Garut
 Provinsi : Jawa Barat
 Kode Pos : 44176
 Nomor Telepon : (0262) 281 6257
 Email : smkn15garutbisa@gmail.com
 Website : www.smknegeri15garut.com
d. Nama Kepala Sekolah : Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE
e. Nomor Telepon/HP : 0852-2494-0041
2. Pendirian Yayasan :
a. Nama Yayasan :-
b. Nama Ketua Yayasan :-
c. Akta Pendirian Yayasan : Nama :-
Tanggal : -
Tahun :-
d. Nama Notaris :-
e. Alamat Yayasan :-
3. Pendirian Lembaga/Sekolah :
a. Izin Pendirian/Operasional : 425.11/26411-set.disdik
Nama : SMK Negeri 15 Garut
Tanggal : 31 Agustus
Tahun : 2017
 b. SK Kepala Sekolah dari : Gubernur Jawa Barat
Nomor 821.29/Kep.576-BKD/2018
Nama : Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE
Tanggal : 08 Juni 2018
Tahun : 2018
4. Pengesahan Kemenkumham :
Nama :
Tanggal :
Tahun :

B. BIDANG KEHALIAN/KOMPETENSI KEAHLIAN YANG DIMILIKI SEKOLAH

1. Asisten Keperawatan
2. Farmasi Industri
3. Usaha Perjalanan Wisata
4. Tata Boga

C. RUANG PRAKTEK SISWA (RPS) YANG DIMILIKI SEKOLAH

KONDISI RPS
RPS
N KEBUTUHA YANG ADA
RPS KOMPETENSI KEAHLIAN JUMLAH KET.
O TIDAK N RUSA
ADA BAIK
ADA K
1 Asisten Keperawatan v - 1 1 v -
2 Farmasi Industri v - 1 2 v -
3 Usaha Perjalanan Wisata - v - 1 - -
4 Tata Boga - v - 1 - -

D. BANTUAN DAK-FISIK PEMBANGUNAN RPS SMK TAHUN 2021

N
BIDANG KEAHLIAN KOMPETENSI KEAHLIAN
O
1 Ilmu Kesehatan dan Pekerjaan Sosial Asisten Keperawatan
2 Ilmu Kesehatan dan Pekerjaan Sosial Farmasi Industri
3 Pariwisata Usaha Perjalanan Wisata
4 Pariwsata Tata Boga

E. DATA PESERTA DIDIK (3 TahunTerakhir)

Tahun Keterangan
Akademik Jumlah Siswa Jumlah Ruang Kelas Jumlah Ruang Laboratorium
2018/2019 37 2 2
2019/2020 122 5 2
2020/2021 150 5 2

F. DAYA TAMPUNG (3 TahunTerakhir)

Tahun Jumlah Jumlah Persentase (%)

Akademik Pendaftar Diterima Naik Turun Tetap
2018/2019 37 37 - - -
2019/2020 122 122 70% - -
2020/2021 150 150 19% - -
G. DATA RUANG KELAS (3 Tahun Terakhir)
Jumlah Ruang Kelas Jumlah Laboratorium Keterangan
Tahun
Akademik Yang Yang
Kebutuhan Kekurangan Kebutuhan Kekurangan
ada ada
Lab,Farmasi Industri,
2018/2019 12 - - 2 5 3 Askep, UPW, TataBoga,
IPA
Lab,Farmasi Industri,
2019/2020 12 - - 2 5 3 Askep, UPW, TataBoga,
IPA
Lab,Farmasi Industri,
2020/2021 12 15 3 2 5 3 Askep, UPW, TataBoga,
IPA

H. KEADAAN TANAH/BANGUNAN SEKOLAH

1. Status/Bukti Kepemilikan Tanah :
a. Sertifikat : 17.614 m2
b. Akta Jual Beli : Seluas m2
c. Akta Wakaf : Seluas m2
d. Akta Hibah : Seluas m2
e. Kontrak/Sewa : Seluas m2 Selama ….. Tahun
f. Hak Guna Pakai : Seluas m2 Selama ….. Tahun

2. Status/Bukti Kepemilikan Bangunan:

a. Milik Dinas Pendidikan
b. Sertifikat
c. Luas Bangunan Sekolah yang ada: 3.165 m2
d. Kesiapan Luas Lahan Sekolah Yang Diperuntukkan Untuk Rencana Pembangunan
Ruang Praktik Siswa (RPS) dapat Dikategorikan : (pilih salah satu)
- Kesiapan dengan luas lahan untuk SMK > 330 m2 = ( 30 m x 11 m )

3. Dari point 1 dan 2 (agar dilampirkan Fotocopy kepemilikan tanah) beserta

instrument kepada petugas verifikasi

I. KESIAPAN FISIK LAHAN SEKOLAH UNTUK PEMBANGUNA RPS PADA SAAT

INI DAPAT DIKATEGORIKAN
*(Pilih salah satu sesuai rencana penempatan RPS yang akan dibangun)
 UNTUK BANGUNAN TIDAK BERTINGKAT
a. Tanah sudah dalam keadaan rata dan siap dibangun
 UNTUK BANGUNAN BERTINGKAT
a. Bangunan di bawahnya tidak dipersiapkan bertingkat, tetapi akan dilakukan
penguatan struktur konstruksi bertingkat
J. CATATAN
1. Kepala Sekolah
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2. Verifikator
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Garut, Februari 2021

Kepala SMKN 15 Garut, Petugas Verifikator,

Heryatno, S.Pd.,MM.,MCE ………………………………..

NIP. 197008041995121001 NIP.
SERTIFIKAT
 FO
TO LAHAN / LOKASI YANG AKAN DIBANGUN