PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 01 NEGARA SAKTI
NPSN: 10806958 NSS. 101121006009
Alamat : Kampung Negara Sakti Kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan Kode POS 34762
__________________________________________________________________________________________
Blambangan Umpu, 28 Desember 2020

Nomor : 420/012/IV.01/06/02-077/2020
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Rencana
Pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Sekolah
Kepada Yth,
Bupati Way Kanan
c. q. Kepala Dinas Pendidikan & Kebudayaan
Kabupaten Way Kanan
di
Blambangan Umpu

Dengan hormat,
Dalam rangka menghadapi Tahun Pelajaran 2020/2021 Semester Genap, kami berencana
melaksanakan pembelajaran tatap muka bagi siswa kelas 1,2,34, 5, dan 6. Kami selaku Kepala
Satuan Pendidikan bermaksud memohon izin untuk rencana pelaksanaan pembelajaran tatap
muka (PTM) dapat terlaksana dengan baik dengan tidak meninggalkan protokol kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:

1 .Bukti Daftar kesiapan di Dapodik.
2 .Daftar Kesiapan Sarana dan Prasarana.
3 .Surat keputusan Kepala Sekolah tentang Tim Satuan Tugas Penanganan Covid-19.
4 .Standar Operasional Prosedur (SOP) pelaksanaan PTM.
5 .Sosialisasi ke Pemangku kepentingan (Komite Sekolah/Wali murid)tentang PTM dimasa
pandemic Covid 19
6 .Dokumentasi Sosialisasi PTM dimasa Pandemic Covid.
7 .Surat persetujuan pelaksanaan PTM dari Komite Sekolah.
8 .Surat pernyataan Kepala Sekolah tentang kesiapan PTM dengan menjalankan protokol
kesehatan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar permohonan izin ini
dikabulkan sehingga kegiatan pembelajaran tatap muka ini bisa terlaksana dengan baik. Atas
perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala SDN 01 Negara Sakti

HASBIYAH, S.Pd.
NIP. 19670809 199203 2 006

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Way Kanan
2. Korwas Kabupaten Way Kanan
3. Pengawas Sekolah Kecamatan Pakuan Ratu
4. Puskesmas Serupa Indah
5. Arsip