FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN

PADA ANAK SEHAT

FORMAT PENGKAJIAN
PERAWATAN PADA ANAK SEHAT

A. Biodata
1. Identitas Klien
a. Nama/Nama panggilan : ……………………………………
b. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………
c. Jenis kelamin : ……………………………………
d. Agama : ……………………………………
e. Pendidikan : ……………………………………
f. Alamat : ……………………………………
g. Tgl masuk : ................................. (jam ............)
h. Tgl pengkajian : ……………………………………
i. Diagnosa medik : ……………………………………
j. Rencana terapi : ……………………………………
2. Identitas Orang tua
a. Ayah
i. Nama : ……………………………………
ii. Usia : ……………………………………
iii. Pendidikan : ……………………………………
iv. Pekerjaan : ………………………
v. Agama : ……………………………………
vi. Alamat : ……………………………………
b. Ibu
i. Nama : …………………………………
ii. Usia : ……………………………………
iii. Pendidikan : ……………………………………
iv. Pekerjaan : ………………………
v. Agama : ……………………………………
vi. Alamat : ……………………………………

3. Identitas Saudara Kandung  

 
STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
 B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Keluhan Utama :..................................................
b. Riwayat Keluhan Utama :.........................................................
c. Keluhan Pada Saat Pengkajian :..........................................................
2. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
a. Prenatal care
i. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di………………… Keluhan selama
hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
ii. Riwayat terkena radiasi :..........................................................
iii. Riwayat berat badan selama hamil :...................................................
iv. Riwayat Imunisasi TT :......................................................
v. Golongan darah ibu :………….. 
vi. Golongan darah ayah :…………..
b. Natal
i. Tempat melahirkan : ……………………………….
ii. Jenis persalinan :………………………….
iii. Penolong persalinan :……………………………
iv. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan
dan setelah melahirkan :……………………..
c. Post natal
i. Kondisi bayi : ………APGAR.......................
ii. Anak pada saat lahir
tidak mengalami : ....................(Untuk semua Usia)
iii. Klien pernah mengalami
penyakit : ………..….pada umur ( ) diberikan obat oleh :
………………………………
d. Riwayat kecelakaan :  ………………………
e. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan
zat/subtansi kimia yang berbahaya : ………………………
f. Perkembangan anak dibanding
saudara-saudaranya : .............................

g. Riwayat Kesehatan Keluarga

i. Genogram :………

   Ket :

C. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Frekuensi
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
D. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan  : ………….....kg
b. Tinggi badan :……………. cm.
c. Waktu tumbuh gigi :……………. gigi tanggal ….....Jumlah gigi ........... buah
d. Perkembangan Tiap tahap :…
2. Usia anak saat
a. Berguling : …………… bulan
b. Duduk : …………… bulan
c. Merangkak : …………… bulan
d. Berdiri : …………… tahun
e. Berjalan : …………… tahun
f. Senyum kepada orang
lain pertama kali : ……………  tahun
g. Bicara pertama kali :  …………… tahun dengan menyebutkan : ……………
h. Berpakaian tanpa bantuan :  ……………
E. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI : .................................................................................
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian :……………………………………………………
b. Jumlah pemberian : ………………………………………………………
c. Cara pemberian : …………………………………………………
F. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
      Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

G. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama :.............................. di.............................
2. Lingkungan berada di : ................................................
3. Rumah dekat dengan : .............................., tempat bermain .....................................
4. kamar klien : ................................................
5. Rumah ada tangga : ................................................
6. Hubungan antar anggota keluarga: ................................................
7. Pengasuh anak :................................................
H. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : ................................................
2. Kegiatan keagamaan : ................................................
I. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Ibu membawa anaknya ke RS karena : ........................................
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ...............................
c. Perasaan orang tua saat ini : ...............................................
d. Orang tua selalu berkunjung ke RS : ................................................
e. Yang akan tinggal dengan anak : ................................................
 2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
................................................................................................................................................
.........
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
J. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Selera makan
2.      Jenis Makanan
3.      Frekwensi Makanan
4.      Cara Pemenuhan
5.      Diet
2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Jenis minuman
2.      Frekuensi minum
3.      Kebutuhan cairan
4.      Cara pemenuhan
3. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Tempat pembuangan
2.      Frekuensi (waktu)
3.      Konsistensi
4.      Kesulitan
5.      Obat pencahar
4. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Jam tidur
          Siang
          Malam
2.      Pola tidur
3.      Kebiasaan sebelum tidur
4.      Kesulitan tidur
5. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.      Program olah raga
2.      Jenis dan frekuensi
3.      Kondisi setelah olah raga
6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Mandi :
i. Cara
ii. Frekuensi
iii. Alat mandi
b. Cuci rambut
i. Frekuensi
ii. Cara
 c. Gunting kuku
i. Frekuensi
ii. Cara
d. Gosok gigi
i. Frekuensi
ii. Cara
7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Kegiatan sehari-hari
b. Pengaturan jadwal harian
c. Penggunaan alat Bantu
aktifitas
d. Kesulitan pergerakan tubuh
8. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Perasaan saat sekolah
b. Waktu luang
c. Perasaan setelah rekreasi
d. Waktu senggang klg
e. Kegiatan hari libur
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :........................................................
2. Kesadaran :...................................................................
3. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
4. Berat Badan :.......................................................
5. Tinggi Badan : .......................................................
6. Kepala Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut : .......................................
b. Penyebaran :..................................
c. Mudah rontok : ...........................................................
d. Kebersihan rambut : ........................
7. Palpasi
a. Benjolan : (ada / tidak ada) : ......................
b. Nyeri tekan : (ada / tidak ada) : .......................
c. Tekstur rambut : (kasar/halus) : ...................
8. Muka Inspeksi
a. Simetris / tidak : ............................................................
b. Bentuk wajah : ................................................................
c. Gerakan abnormal : ...................................................................
d. Ekspresi wajah : .....................................................................
9. Palpasi
a. Nyeri tekan / tidak : ......................................................................
b. Data lain : .....................................................................
10. Mata Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak . Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak . Anemis / tidak
 d. Pupil : Isokor / anisokor
Myosis / midriasis
Refleks pupil terhadap cahaya :
e. Posisi mata : Simetris / tidak 
f. Gerakan bola mata :............................................................
g. Penutupan kelopak mata : ......................................................................
h. Keadaan bulu mata : ....................................................................
i. Keadaan visus : ...................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak - Diplopia / tidak

11. Palpasi
a. Tekanan bola mata : ......................................................
b. Data lain : ................................................................
12. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : ..................................................................
b. Bentuk hidung : ....................................................................
c. Keadaan septum : ...............................................................
d. Secret / cairan : ..............................................................
e. Data lain : .....................................................................
13. Telinga
a. Inspeksi
i. Posisi telinga :..................................................
ii. Ukuran / bentuk telinga :...........................................................
iii. Aurikel : ........................................................
iv. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
v. Pemakaian alat bantu : ......................................................
e. Palpasi : Nyeri tekan / tidak
f. Pemeriksaan uji pendengaran
i. Rinne : ...........................................................
ii. Weber : ............................................................
iii. Swabach : ...........................................................
iv. Pemeriksaan vestibuler : ...........................................................
g. Data lain : .............................................................
14. Mulut
a. Gigi
i. Keadaan gigi                   : .................................................................................................
ii. Karang gigi / karies         : .................................................................................................
iii. Pemakaian gigi palsu       : .................................................................................................
b. Gusi
i. Merah / radang / tidak       : .................................................................................................
c. Lidah
i. Kotor / tidak                       : .................................................................................................
d. Bibir
i. Cianosis / pucat / tidak          : ...........................................................................................
ii. Basah / kering / pecah           : ...........................................................................................
iii. Mulut berbau / tidak             : ...........................................................................................
iv. Kemampuan bicara               : ...........................................................................................
v. Data lain                                :...........................................................................................
15. Tenggorokan
a. Warna mukosa                      : .................................................................................................
b. Nyeri tekan                           : .................................................................................................
c. Nyeri menelan                       : .................................................................................................
16.   Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid                            : Membesar / tidak
b. Palpasi
i. Kelenjar thyroid                      : Teraba / tidak
ii. Kaku kuduk / tidak                 : .............................................................................
iii. Kelenjar limfe                         : Membesar atau tidak
iv. Data lain                                  : .............................................................................
17.  Thorax dan pernapasan
i. Bentuk dada                                               : ...........................................................................
ii. Irama pernafasan                                         : ...........................................................................
iii. Pengembangan di waktu bernapas              : ...........................................................................
iv. Tipe pernapasan                                          : ...........................................................................
v. Data lain                                                       :..................................................................
Palpasi
i. Vokal fremitus                                            : ...........................................................................
ii. Massa / nyeri                                               : ...........................................................................
Auskultasi
i. Suara nafas                                                  : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
ii. Suara tambahan                                           : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
i. Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain                                                            : .........................................................................
18. Jantung
a. Palpasi
i. Ictus cordis                                            :....................................................................
b. Perkusi
i. Pembesaran jantung                              : .....................................................................
c. Auskultasi
i. BJ I                                                          : ...........................................................................
ii. BJ II                                                        : ...........................................................................
iii. BJ III                                                       : ...........................................................................
iv. Bunyi jantung tambahan                         : ...........................................................................
v. Data lain                                                  : ...........................................................................
19. Abdomen
a. Inspeksi
i. Membuncit                                                  : ...........................................................................
ii. Ada luka / tidak                                          : ...........................................................................
b. Palpasi
i. Hepar                                                          : ...........................................................................
ii. Lien                                                             : ...........................................................................
iii. Nyeri tekan                                                 : ...........................................................................
c. Auskultasi
i. Peristaltik                                                    : ...........................................................................
d. Perkusi
i. Tympani                                                     : ...........................................................................
ii. Redup                                                         : ...........................................................................
iii. Data lain                                                     : ...........................................................................
20. Genitalia dan Anus                      : ...........................................................................
21.  Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
i. Pergerakan kanan / kiri                          : ...........................................................................
ii. Pergerakan abnormal                             : ...........................................................................
iii. Kekuatan otot kanan / kiri                    : ...........................................................................
iv. Tonus otot kanan / kiri                          : ...........................................................................
v. Koordinasi gerak                                   : ...........................................................................
b. Refleks
i. Biceps kanan / kiri                                 : ...........................................................................
ii. Triceps kanan / kiri                                : ...........................................................................
c. Sensori
i. Nyeri                                                     : ...........................................................................
ii. Rangsang suhu                                      : ...........................................................................
iii. Rasa raba                                               : ...........................................................................

Ekstremitas bawah
a. Motorik
i. Gaya berjalan                                        : ...........................................................................
ii. Kekuatan kanan / kiri                            : ...........................................................................
iii. Tonus otot kanan / kiri                          : ...........................................................................
b. Refleks
i. KPR kanan / kiri                                   : ...........................................................................
ii. APR kanan / kiri                                   : ...........................................................................
iii. Babinsky kanan / kiri                            : ...........................................................................
c. Sensori
i. Nyeri                                                     : ...........................................................................
ii. Rangsang suhu                                      : ...........................................................................
iii. Rasa raba                                               : ...........................................................................
iv. Data lain                                                : ...........................................................................
22. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu               : ...........................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan               : ...........................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
i. Konstriksi pupil                                     : ...........................................................................
ii. Gerakan kelopak mata                          : ...........................................................................
iii. Pergerakan bola mata                            : ...........................................................................
iv. Pergerakan mata ke bawah & dalam     : ...........................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
i. Sensibilitas / sensori                              : ...........................................................................
ii. Refleks dagu                                         : ...........................................................................
iii. Refleks cornea                                      : ...........................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
i. Gerakan mimik                                      : ...........................................................................
ii. Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan    : ...........................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
i. Fungsi pendengaran                                    : ...........................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
i. Refleks menelan                                    : ...........................................................................
ii. Refleks muntah                                     : ...........................................................................
 iii. Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : ............................................................................
iv. Suara                                                     : ...........................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
i. Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ......................................................................
ii. Mengangkat bahu                                 : ...........................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
i. Deviasi lidah                                         : ...........................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
i. Kaku kuduk                                            : ...........................................................................
ii. Kernig Sign                                            : ...........................................................................
iii. Refleks Brudzinski                                 : ...........................................................................
iv. Refleks Lasegu                                       : ...........................................................................
v. Data lain                                                 : ...........................................................................
L. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
            Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
M. Test Diagnostik = Laboratorium seperti Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
N. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)