FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN

PENGGUNAAN RAPID TEST COVID-19

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : PUSKESMAS GENYEM

KOTA / KABUPATEN : JAYAPURA
PROVINSI : PAPUA
PERIODE WAKTU : DESEMBER 2020

JENIS TANGGAL HASIL

NO NAMA ALAMAT UMUR KELAMIN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN INVALID KETERANGAN
L P IgM(+/-) IgG (+/-)

1 Tn. Christian Korota Ambora 27 L 3-Dec-20 Non Reaktif Non Reaktif

2 Ny. Martince Klemen Sarmai Atas 36 P 4-Dec-20 Reaktif Reaktif

3 Nn. Chalmirayati P Allo Tabri 23 P 17-Dec-20 Non Reaktif Non Reaktif

4 Nn. Asita La Eni Tabri 26 P 17-Dec-20 Non Reaktif Non Reaktif

5 Tn. Paulus Y Baransano Tabri 17 L 18-Dec-20 Non Reaktif Non Reaktif

6 Ny. Dorna Sangrangbano Itcim 30 P 30-Dec-20 Non Reaktif Non Reaktif

7 Ny. Agustina Wouw Ombrop 41 P 31-Dec-20 Non Reaktif Non Reaktif

TOTAL RDT YANG TERPAKAI

(TERMASUK INVALID)

…………………………………, tgl

Pejabat yg melaporkan
 FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN
PENGGUNAAN RAPID TEST COVID-19

PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : PUSKESMAS GENYEM

KOTA / KABUPATEN : JAYAPURA
PROVINSI : PAPUA
PERIODE WAKTU Jan-21

JENIS TANGGAL
NO NAMA ALAMAT UMUR KELAMIN PEMERIKSAAN
L P
1 Nn. Ella Indriani Besum 23 thn P 7-Jan-21
2 Nn.Indriani Besum 23 thn P 7-Jan-21
3 Ny. Rantri Tabri 38 thn P 7-Jan-21
4 Nn. Mira Allo Tabri 23 thn P 7-Jan-21
5 Tn. Salim Ramadhan Warombaim 53 thn L 15-Jan-21
6 Ny. Yuspince Mess Bring 19 thn P 24-Jan-21
7 An. Maikel Demotekay Singri 12 thn L 30-Jan-21
TOTAL RDT YANG TERPAKAI
(TERMASUK INVALID)

Genyem, 02 Januari 2021

Pejabat yg melaporkan
AN PELAPORAN
ST COVID-19

HASIL
PEMERIKSAAN INVALID KETERANGAN
IgM(+/-) IgG (+/-)
Non Reaktif Reaktif
Non Reaktif Reaktif
Reaktif Reaktif
Non Reaktif Reaktif
Non Reaktif Reaktif
Non Reaktif Non Reaktif
Non Reaktif Non Reaktif
m, 02 Januari 2021

yg melaporkan