PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Durian Depun Kec. Merigi Kab. Kepahiang

DAFTAR PENILAIAN TENAGA KONTRAK DAERAH

PUSKESMAS DURIAN DEPUN

Nama : TOMI RANDIKA

Tempat Tugas : Puskesmas Durian Depun
Periode Penilaian : 30 Mei s/d 31 Desember 2017

A.PERSENTASE SKOR NILAI :

NO NILAI KETERANGAN
1 91 - keatas Sangat Baik

2 76-90 Baik

3 61 – 75 Cukup

4 51 – 60 Kurang

5 50 - kebawah Buruk

B. UNSUR YANG DINILAI :

kesetiaan :

Presentasi Kerja :

Tanggung Jawab :

Kejujuran :

Kerjasama :

Absensi :

C. NILAI :
Jumlah :

Rata-rata :

Sebutan :

*KESIMPULAN : LAYAK DIREKOMENDASIKAN / TIDAK LAYAK

DIREKOMENDASIKAN

Mengetahui Durian Depun, 31 Desember 2017

Kepala Puskesmas Durian Depun Yang Menilai
Ka. Subag Tata Usaha

Ertarini,SKM Ethika Yulia Malinda.S.Kep

NIP.196407281984122001 NIP.19700826 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Durian Depun Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 445/ / 0206 / 1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERTARINI,SKM

NIP : 19640728 1984122001

Pangkat/Golongan : Penata TK I/III d

Jabatan : Kepala Puskesmas Durian Depun

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tenaga Kontrak Daerah Tahun
2017 yang namanya disebut dibawah ini benar-benar melaksanakan tugas
dilingkungan yang saya pimpin.

N NAMA PENDIDIKAN TEMPAT TUGAS STATUS KET

O AKTIF TIDAK
AKTIF
1 Mardalena DIII Perawat Puskesmas  Aktif
Keperawatan Durian Depun
2 Andre DIII Perawat Pustu Batu  Aktif
Septrianto Keperawatan Ampar
3 Harpian DIII Perawat Pustu  Aktif
Desalpa Keperawatan Lubuk Penyamun
4 Jeny Oktora SI Perawat Puskesmas  Aktif
Keperawatan Durian Depun
5 Yana Windari DIII Bidan Puskesmas  Aktif
Kebidanan Durian Depun
6 Tomi Randika DIII Perawat Puskesmas  Aktif
Keperawatan Durian Depun
7 Septi Pratiwi DIII Bidan Puskesmas  Aktif
Kebidanan Durian Depun

8 Syamsu rizal SMP Penjaga Puskesmas  Aktif

Durian Depun

Demikian Suat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Dikeluarkan di : Durian Depun

Tanggal : 31 Desember 2017
 Kepala Puskesmas Durian Depun

ERTARINI,SKM
NIP:196407281984122001

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Durian Depun Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /0206/1.1

Sehubungan dengan masih dibutuhkannya tenaga Kontrak Daerah Puskesmas

diwilayah kerja Puskesmas Durian Depun Kabupaten Kepahiang,maka dengan ini
diberikan Rekomendasi Perpanjangan Tenaga Kontrak Daerah Kepada :

Nama : TOMI RANDIKA

Tempat /Tanggal Lahir : Kuala Tungkal,12 juli 1993
Tempat Tugas : Puskesmas Durian Depun
Kecamatan : Merigi

Untuk memperpanjang Masa Bakti Pegawai Kontrak Daerah di Puskesmas Durian

Depun Kecamatan Merigi Tahun 2018 Kabupaten Kepahiang.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Durian Depun,31 Desember 2017

Kepala Puskesmas Durian Depun

Ertarini,SKM
NIP.196407281984122001
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TOMI RANDIKA
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Tungkal,12 juli 1993
Tempat Tugas : Perawat Puskesmas Durian Depun
Puskesmas : Durian Depun
Kecamatan : Merigi

Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah ( SKPD ) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Durian Depun Pegawai bersangkutan

Ertarini,SKM TOMI RANDIKA

NIP.196407281984122001
 Kepahiang, Januari 2018
Kepada
Perihal : Permohonan Perpanjangan Tenaga Yth.Bapak Bupati Kepahiang
Kontrak Pegawai Tidak Tetap Daerah Di
Tahun 2018 Kepahiang

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tomi Randika
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Tungkal,12 Juli 1993
Pendidikan : D III Keperawatan
Tempat Tugas : Puskesmas Durian Depun

Dengan ini mengajukan usulan permohonan perpanjangan kembali Tenaga

Kontrak Pegawai Tidak Tetap Daerah ( PTTD ) Kabupaten Kepahiang pada tahun 2018
Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak saya lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Keputusan Tenaga Kontrak Pegawai Tidak Tetap Daerah Tahun 2017
2. Surat Tugas Tenaga Kontrak Pegawai Tidak Tetap Daerah Tahun 2017
3. Daftar Penilaian Kinerja
4. Ijazah Terakhir ( legalisir )
5. Transkrip nilai ( legalisir )
6. Kartu Tanda Penduduk
7. Pas Poto warna 4 x 6

Demikian atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih

Wasalam
 Tomi Randika

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Durian Depun Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT TUGAS
Nomor : 445/ /02.06/1.1

Dasar : Surat Keputusan Bupati Kepahiang Nomor : 814-54 tahun 2017 tanggal 30 Mei
2017 tentang Tenaga Kontrak di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kepahiang.

MENUGASKAN

Kepada :
Nama : TOMI RANDIKA
Jabatan : Perawat Puskesmas Durian Depun

Untuk : Melaksanakan tugas sebagai Perawat Puskesmas Durian Depun terhitung

Dari tanggal 30 Mei s/d 31 Desember 2017.
Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Dikeluarkan Di : Durian Depun

Pada Tanggal : Januari 2015
KEPALA PUSKESMAS DURIAN DEPUN

ERTARINI.SKM
NIP.19640728 198412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Durian Depun Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 445/ / 0206 / 1.1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERTARINI,SKM

NIP : 19640728 1984122001

Pangkat/Golongan : Penata TK I/III d

Jabatan : Kepala Puskesmas Durian Depun

Menyatakan bahwa :
Nama : Tomi Randika
Jabatan : Perawat Puskesmas Durian Depun

Nama diatas benar – benar melaksanakan tugas sebagai perawat Puskesmas Durian
Depun sejak tanggal 30 Mei S/D 31 Desember 2017.

Demikian Suat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya

Dikeluarkan di : Durian Depun

Tanggal : 31 Desember 2017
Kepala Puskesmas Durian Depun

ERTARINI,SKM
NIP:196407281984122001
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DURIAN DEPUN
Jalan Puskesmas No.22 RT. 05 Kel. Durian Depun Kec. Merigi Kab. Kepahiang

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /0206/1.1

Dasar surat keputusan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang No 814-54
tahun 2017 tanggal 30 Mei 2017,tentang usulan perpanjangan tenaga kontrak tahun
2016 dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Kepahiang.

Yang bertanda tanggan dibawah ini :

Nama : ERTARINI,SKM
NIP : 19640728 198412 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Durian Depun

Dengan ini memberikan rekomendasi Kepada :

Nama : TOMI RANDIKA
Jabatan : Perawat Puskesmas Durian Depun

Untuk dapat diperpanjang sebagai tenaga kontrak di Dinas Kesehatan Kabupaten

Kepahiang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Durian Depun

Tanggal : 31 Desember 2017
Kepala Puskesmas Durian Depun

ERTARINI,SKM
NIP:196407281984122001