PDF Asesmen Awal Rawat Jalan Psikologi DD
PDF Asesmen Awal Rawat Jalan Psikologi DD
ASESMEN AWAL
AWAL RAWAT
RAWAT JALAN PSIKOLOGI
PSIKOLOGI
ASESMEN KEPERAWAT
KEPERAWATAN
AN
2. Anamnesa
a. Keluhan Utama:
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
b. Riwayat Penyakit :
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
c. Riwayat Alergi :
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_________________________
_______________________
_________
4. Antropometr
Antropometrii
BB : _______ kg TB : ________ cm
A/RM/087-1/2017
5. Riwayat Psikososial dan Ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak baik
1. Apakah
Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18.5 kg/m atau 25 kg/m? Ya Tidak
Cara menghitung IMT = BB / TB (m 2)
2. Apakah
Apakah pasien kehilangan berat badan
badan 5% dalam waktu 3 bulan terakhir
terakhir ? Ya Tidak
3. Apakah
Apakah asupan
asupan makan pasien
pasien kurang dalam 1 minggu
minggu terakhir ? Ya Tidak
4. Apakah
Apakah pasien menderita penyakit yang berat ? Ya Tidak
Hasil :
4. asupan
Adakah makan berkurangn selama
penyakit/keadaan
penyakit/keadaa 1 minggu terakhir
yang mengakibatkan
mengakibatka n pasien berisiko mengalami 0 1
malnutrisi
Total Skor
Risiko nutrisi :
nutrisi : Rendah
Rendah (Total
(Total skor 0)
Sedang
Sedang (Total
(Total skor 1-3)
Tinggi
Tinggi (Total
(Total skor 4-5)
A/RM/087-1/2017
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah 0
baring/imobilisasi
Status mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
Anak
Anak : Humpty
Humpty Dumpty
Dumpty
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun –
tahun – 7 tahun 3
Umur 7 tahun –
tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki
Laki – 2
Jenis Kelamin Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anoreksia,
3
sincope
Diagnosa
Perilaku 2
Lain –
Lain – lain 1
A/RM/087-1/2017
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan, sedasi, dan
anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12
12 Risiko Tinggi (RT)
Anak
Anak :FLACC,
:FLACC, Skor___________________________
SKOR
KATEGORI 0 1 2
ANGGOTA GERAK
GERAK Posisi anggota gerak Anggota gerak bawah
bawah Anggota gerak bawah
bawah
A/RM/087-1/2017
atau rileks
Time/durasi nyeri
nyeri : ________________________________________________________________
jika : Minum obat Istirahat Mendengarkan musik
Nyeri hilang jika :
Mengubah posisi Lain-lain___
Tanggal _____________________
_____________________ Pkl ___________
___________
Perawat/ Bidan yang melakukan pengkajian
_________________________________
______________________ _________________
______
Tanda tangan dan nama jelas
A/RM/087-1/2017
ASESMEN MEDIS
MEDIS
b. Dewasa
Penampilan:
Ekspresi Wajah:
A/RM/087-1/2017
Perasaan (Mood):
Tingkah Laku:
Fungsi Umum:
Fungsi Intelektual:
Lain-lain:
______________________
__________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_________________________
_______________
__
3. Diagnosa
1. Diagnosa kerja
kerja :
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
2. Diagnosa banding :
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_________________________
_______________________
_________
_______________________
___________ _______________________
________________________
________________________
_______________________
_______________________
___________
A/RM/087-1/2017
Terapi :
____________
______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
___________
____________
____________
______
____________
______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
___________
____________
____________
______
____________
______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
___________
____________
____________
______
____________
______ _____________
_____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
____________
____________
__________
____
____________
______ ___________
____________
_____________
____________
____________
_____________
____________
___________
____________
____________
______
____________
______ ___________
____________
_____________
____________
_______________
_______________
_____________
_____________
____________
________ __
Konsul ke
ke : Gizi Klinik Rehab Medik Ahli Gizi Tumbuh kembang
Spesialis Lain-lain________
Lain-lain________
Edukasi :
Edukasi : Pasien Keluarga pasien Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien/keluarga
Materi edukasi : Diagnosa dan rencana tindakan, pemeriksaan penunjang Tujuan terapi
Tanggal___________________________
Tanggal____________________________Pkl_________
_Pkl_________
Dokter yang Melakukan Pengkajian
__________________________________
______________________ _____________
_
Tanda tangan dan nama jelas
A/RM/087-1/2017