DATA TENAGA PENDIDIK & KEPENDIDIKAN ( PNS, CPNS, PTT, GB, GTY, GTT DAN WB)

TK/SD/SMP NEGERI / SWASTA : ...........................................

PER JANUARI 2017
BLANGKO R. 7 A/B

NAMA SEKOLAH : NOMOR TELEPON / HP SEKOLAH :

JUMLAH KELAS / ROMBEL : NOMOR STASTISTIK / NSS :
JUMLAH MURID : NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL / NPSN :
ALAMAT SEKOLAH : NILAI AKREDITASI SEKOLAH :

ALAMAT FAX / EMAIL : Jarak tempuh dari sekolah Ke Dindikpora Kab. : Km

NAMA / NIP STATUS PANGKAT MASA KERJA PENDIDIKAN (IJAZAH) PAK ALAMAT RUMAH
SERTIFIKASI
(KS, Guru, K.TU, Staf / Penjaga, TEMPAT / L/P TMT PNS/CPNS/ GOL/RUANG DI SEKOLAH SELURUH- JABATAN (diisi IJAZAH YANG IJAZAH TERAKHIR YG SEBENARNYA KETERANGAN
NO
urutan No. 1 diisi KS, dibawahnya TGL LAHIR / CPNS PTT/GTY/ SEKARANG SEKARANG NYA sesui pekerjaan) DIGUNAKAN TERAKHIR Tgl/Bln DAN NOMOR :
TMT NILAI Nilai
diisi sesuai urutan DUK) NUPTK GTT/WB TMT Th Bln Th Bln JURUSAN / TH JURUSAN / TH Th TELP/HP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
I PENDIDIK
1

II KEPENDIDIKAN
1

Keterangan :
1. Untuk KS pada kolom 20 diisi TMT SK pertama menjadi KS dan data PKKS terakhir (tgl-bln-th); Brebes, Januari 2017
2. Untuk PTT, GTY, GTT pada kolom 20 ditulis Nomor, Tanggal TMT SK. Kepala Sekolah..................................
3. Untuk WB yang sudah masuk Data Base BKD cantumkan Nomor dan tanggalnya pada kolom 20;
4. Untuk TK / SD diketahui oleh Ka. UPT. Dindikpora Kecamatan;
5. Untuk kolom Jabatan diisi sesuai pekerjaan seperti KS, Guru Kelas / Guru Mapel …..… / Guru BK /
Ka. TU / Staf Urusan ….. (Gaji / Agendaris / Kepegawaian / Stastistik dan Pelaporan / Pengadaan Barang/
Caraka / Kurir atau Rumah Tangga, Penjaga, dll. ...................................................
6. Data setelah terisi lengkap, terkini & valid selanjutnya diserahkan kembali ke UPT Dindikpora Kec. Salem NIP .................................................................
 REKAPITULASI DATA TENAGA PENDIDIK & KEPENDIDIKAN
TK / SD NEGERI / SWASTA : ...........................................
PER : JANUARI 2017
BLANGKO R. 10 A/B

A. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah : Nomor Statistik Sekolah / NIS :
Alamat Sekolah : Nomor Telepon Sekolah :
Nomor HP Kepala Sekolah :
Alamat Email Sekolah : Jumlah Kelas :

B. DATA KEBUTUHAN / KEADAAN TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN :

Jumlah JUMLAH TENAGA STATUS
No JABATAN Kebutuhan CPN GTT/ WB/ KU- LEBI KS / KETERANGAN
Tenaga PNS GTY KB RANG H Guru DPK
S PTT
1 Kepala Sekolah
2 Guru Kelas
3 Guru Penjaskes
4 Guru PAI
5 Guru Mulok
6 Staf / TU Admistrasi
7 Penjaga
JUMLAH - - - - - - - -

C. REKAPITULASI DATA SISWA TK / SD :

Jumlah Siswa yang memeluk Agama
Kls Keterangan
Rombel Murid Islam Kristen Hindu Budha Lain
A
B
JML - - - - - -

D. DATA IDENTITAS GOLONGAN RUANG DAN JUMLAH PEGAWAI YANG PENSIUN :

JABATAN GOLONGAN / RUANG Jumlah Pensiun Tahun
JML
PEGAWAI I/a I/b I/c I/d II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c IV/d 11 12 13 14
1 KS
2 Guru
3 Staf / Penjaga
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

E. DATA IDENTITAS PENDIDIKAN DAN JENIS KELAMIN PNS / CPNS DAN NON PNS :
Kolom diisi untuk PNS / CPNS JENIS Kolom diisi untuk PTT/ GTT/ GTY/ WB JENIS
JABATAN PENDIDIKAN KELAMIN JML PENDIDIKAN KELAMIN JML
PEGAWAI SD SMP SMA D-I D-II D.III S.1 S.2 L P SMP SMA D-I D-II D.III S.1 S.2 L P
1 KS
2 Guru
3 Staf / Penjaga
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Brebes. ........................................

Mengetahui :
Kepala UPT. Dindikpora Kec. Salem Kepala TK/SD......................................

H. Sutar, S.Pd.,M.Pd ..........................................

NIP. 19600714 198304 1 003 NIP ........................................

Catatan :
1. Masing-masing kolom diisi dengan data terakhir dan sebenarnya, jika
ada perubahan dapat dimasukan ke kolom keterangan.