KRONOLOGIS KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA FEBRIASTUTI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Domiyang Kecamatan Paninggaran
Status : Anak Kandung

Dengan surat ini saya menyatakan benar Almarhum ayah saya :

Nama : MOHAMAD DAHLAN
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Domiyang Kecamatan Paninggaran

Telah meninggal pada tanggal 25 Mei 2021 di rumah kami Desa Domiyang Kecamatan
Paninggaran. Berikut kronologi kejadian pada hari tersebut :

1. Pada tanggal 12 Desember 2020 dirawat di RSUD kajen dirawat sampai dengan tanggal
5 Maret 2021 kemudian rawat jalan selama 1 bulan sampai dengan meninggal pada
tanggal 25 Mei 2021 pukul 12.00 Wib
2. Dan pada tanggal 25 Mei 2021 pukul 15.00 di makamkan di pemakaman umum Desa
Domiyang Kecamatan Paninggaran.
Demikian kronologis kematian Almarhum Bapak saya ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Domiyang, 7 Juni 2021

Kepala Desa Domiyang Anak Kandung

EDY MULYONO RINA FEBRIASTUTI