TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN

” AL-ISTIQOMAH “
DESA KASIMPAR. KEC.PETUNGKRIYONO KAB. PEKALONGAN
Jl.Raya Kasimpar Kecamatan Petungkriyono Kode Pos 51193

Nomor :01/TPQ.A.I/01/2021 Januari 2021

Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab Pekalongan

Cq. Kasi PD Pontren
ditempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Raadi

Jabatan : Kepala
NSPQ Lembaga : 411233260177
Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan
Keagamaan Islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan Insentif
Tahun Anggaran 2020 sebagai berikut:
Alamat Lengkap Tanggal
No. Nama Lengkap Lahir NIK Masa Kerja
Cokrowati 002/001 332604280
1 Aris Munandar 28-05-1984 10 Tahun
Desa kasimpar 5840001
Cokrowati 002/001 332604651
2 Dwi Martiningsih 25-111984 10 Tahun
desa Kasimpar 1840002
Cokrowati 002/001 332604181
3 Sabar 18-10-1984 10 Tahun
desa Kasimpar 0840001
Cokrowati 002/001 332604480
4 Siti Umaroh 08-07-1989 9 Tahun
desa Kasimpar 7890001
Cokrowati 002/001 332614070
5 Islah Hudin 07-06-1989 8 Tahun
desa Kasimpar 6890003
Cokrowati 002/001 332604290
6 Nurohim 29-05-1987 9 Tahun
desa Kasimpar 5870002
Cokrowati 001/001 332604270
7 Untung Suprayitno 27-04-1990 8 Tahun
desa Kasimpar 4900002

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami

usulkan adalah:
1. Asli Usulan Calon Penerima dari Pimpinan
2. Foto Copy Piagam Izin Operasional TPQ, Madin, PPS
3. Foto Copy KTP Ustadz / Ustadzah Calon Penerima Bantuan
4. Asli Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga (Boleh Kolektif)
dengan di lampiri Jadwal Mengajar Semester Akhir/awal bagi yang 2019
belum aktif ( Juli-Des 2019/Jan-Jun 2020)
5. Foto Copy SK Pengangkatan pertama sebagai Ustatdz dari Pimpinan
Lembaga
6. Foto Copy Kartu NPWP atas Nama Ustadz bagi yang punya
7. Foto Copy Kartu Keluarga Ustadz / Ustadzh
Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan
Permohonan Bantuan Insentif Ustadz/Ustadzah.

Pimpinan
TPQ Al Istiqomah

(Raadi)
 TAMAN PENDIDIKAN AL-QUR’AN
” AL-ISTIQOMAH “
DESA KASIMPAR. KEC.PETUNGKRIYONO KAB. PEKALONGAN
Jl.Raya Kasimpar Kecamatan Petungkriyono Kode Pos 51193

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

NOMOR : 02/TPQ.A.I/01/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : Raadi
Alamat                          : Cokrowati 001/001 Desa Kasimpar,Petungkriyono
Jabatan                         : Kepala Tpq Al-Istiqomah
Nomor Statistik Lembaga  : 411233260177

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                            : Aris Munandar
Tempat, Tanggal Lahir   : Pekalongan, 28 Mei 1984
Alamat                          : Cokrowati 001/002 Desa Kasimpar
Pendidikan                    : SMP
Terhitung sejak tanggal 06 November 2008 sampai sekarang masih aktif mengajar pada
Lembaga Tpq Al-Istiqomah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kasimpar, Januari 2021

Mengetahui
Kepala TPQ Al Istiqomah

Raadi