PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN PANINGGARAN
KEPALA DESA NOTOGIWANG
Alamat : Kantor Pemerintahan Desa Notogiwang - Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

142.2/ADD.3/Ds.12/VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AGUS PURWANTO

Jabatan : Kepala Desa Notogiwang
Alamat : Desa Notogiwang Kecamatan Paninggaran

2. Nama : YATNO
Jabatan : Kaur Keuangan/Bendahara Desa Notogiwang
Alamat : Desa Notogiwang Kecamatan Paninggaran

Dengan ini mengajukan permohonan Penarikan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap III
Tahun 2021 untuk Siltap dan Tunjangan Perangkat Desa, belanja barang dan jasa
sejumlah Rp. 112.311.046,- (seratus dua belas juta tiga ratus sebelas ribu empat puluh
enam rupiah) dengan nomor rekening Bank Jateng 2-109-02235-1.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Notogiwang, 18 Agustus 2021

Pemohon

Kepala Desa Notogiwang Bendahara Desa

AGUS PURWANTO YATNO

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN PANINGGARAN
Jl. Raya Paninggaran KM.01 Telp. (0285) 521001 Kp.51164
Website : www.paninggarankec.blogspot.comemail : paninggarankec@gmail.com

VERIFIKASI PENCAIRAN ALOKASI DANA DESA (ADD)

DESA NOTOGIWANG KECAMATAN PANINGGARAN KABUPATEN PEKALONGAN
TAHUN ANGGARAN 2021

Nomor : .......................................................................

Sesuai Surat Kepala Desa Notogiwang Kecamatan Paninggaran Kabupaten Pekalongan

Nomor 142.2/ADD.3/Ds.12/VIII/2021 Tanggal 18 Agustus 2021 Perihal Permohonan Pencairan
Dana Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap III tahun 2021, telah kami verifikasi pada :

Hari dan Tanggal : ...................................

Jam : ................. WIB
Tempat : Kantor Kecamatan Paninggaran

Verifikasi yang dilakukan terkait kelengkapan dokumen Pengajuan Pencairan Alokasi

Dana Desa (ADD) Tahap III Tahun 2021 Terdiri dari :
1. Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
2. Permohonan Pencairan dengan rincian sebagai berikut :

Pengajuan Pengajuan
N0 Jenis Kegiatan Anggaran Sisa Dana
Sebelumnya Sekarang

Penghasilan Tetap
1 29.119.680 14.632.638 7.207.122 7.279.920
Kepala Desa
Penghasilan Tetap
2 26.693.040 13.346.520 6.673.260 6.673.260
Sekretaris Desa
Penghasilan Tetap
3 218.397.600 109.573.956 54.224.244 54.599.400
Perangkat Desa
4 Tunjangan Kepala Desa 20.080.320 10.040.160 5.020.080 5.020.080
Tunjangan Sekretaris
5 8.406.960 4.203.480 2.101.740 2.101.740
Desa
Tunjangan Perangkat
6 12.182.400 6.091.200 3.045.600 3.045.600
Desa Lainnya
Tunjangan BPJS
7 Ketenagakerjaan Kepala 1.817.064 908.532 454.266 454.266
Desa
Tunjangan BPJS
8 Ketenagakerjaan 1.665.648 832.824 416.412 416.412
Sekretaris Desa
Tunjangan BPJS
9 Ketenagakerjaan 13.627.980 6.813.990 3.406.995 3.406.995
Perangkat Desa
Operasional Pemerintah
10 30.138.808 16.866.154 6.086.327 7.186.327
Desa (Kantor Desa)
Pengadaan Aset Kantor
11 1.500.000 - - 1.500.000
Desa
Tunjangan Pengurus
12 32.100.000 16.050.000 8.025.000 8.025.000
BPD
13 Operasional BPD 1.400.000 700.000 - 700.000
Insentif RT/ RW
14 30.600.000 15.300.000 7.650.000 7.650.000
 15 Penyusunan RKPDesa - - - -
16 Penyusunan APBDesa 4.700.000 - - 4.700.000
17 Pembinaan Linmas Desa 14.400.000 12.400.000 2.000.000 -
Pembinaan Lembaga
18 12.000.000 6.000.000 6.000.000 -
Kemasyarakatan Desa
Pelatihan/Peningkatan
19 Kapasitas Perangkat - - - -
Desa

JUMLAH 458.829.500 233.759.454 112.311.046 112.759.000

Dari hasil Verifikasi tersebut, untuk selanjutnya dapat dilakukan :

1. Pemindahbukuan dari RKD ke Rekening : Rp. 86.297.046,-
Gaji /Siltap dan Tunjangan
2. Pencairan Tunai sebesar : Rp 26.014.000,-
Jumlah : Rp. 112.311.046,-

Pada rekening Kas Desa sesuai dengan data berikut :

BANK : Bank Jateng

Nomor Rekening : 2-109-02235-1
Atas Nama : Pemerintah Desa Notogiwang

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Paninggaran, 18 Agustus 2021

Camat Paninggaran

Dra. SITI AROFAH

Pembina TK.I
NIP. 19670521 199402 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN PANINGGARAN
 KEPALA DESA NOTOGIWANG
Alamat : Kantor Pemerintahan Desa Notogiwang - Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

Notogiwang, 18 Agustus 2021

Nomor : 900/ADD.3/Ds.12/VIII/2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Pimpinan Bank Jateng
Perihal : Pemindahbukuan Gaji/Siltap Cabang Kajen
: dan Tunjangan Perangkat Desa di -
KAJEN

Dengan hormat, kami mohon untuk dapat dipindahbukukan Gaji Siltap dan
Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat Desa Notogiwang Kecamatan Paninggaran
Kabupaten Pekalongan bulan Juli s/d September 2021 dengan Nomor Rekening
Tabungan 2-109-02235-1 ke Rekening Gaji/Siltap,Tunjangan terlampir :

No Jenis Rekening Nominal

Siltap dan Tunjangan Kotor Kepala

A. Terlampir 78.272.046
Desa dan Perangkat Desa

B. Potongan Bank Jateng

1. Potongan Bank Jateng Cab. Kajen 8.109-00093-1 48.428.160

2. Potongan DPLK 1-109-00131-5 700.000

3. Potongan BPJS

- BPJS Ketenagakerjaan 3-109-29987-1 2.056.577

4. - PPH 21 610.045

Jumlah Potongan Bank Jateng 51.794.783

C. Gaji Bersih (Netto) Terlampir 26.477.263

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Notogiwang Bendahara Desa Notogiwang

AGUS PURWANTO YATNO

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN PANINGGARAN
 KEPALA DESA NOTOGIWANG
Alamat : Kantor Pemerintahan Desa Notogiwang - Paninggaran Kab. Pekalongan KP. 51164

Notogiwang, 18 Agustus 2021

Nomor : 900/ADD.3/Ds.12/VIII/2021 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Pimpinan Bank Jateng
Perihal : Pemindahbukuan Tunjangan Cabang Kajen
: Pengurus BPD di -
KAJEN

Dengan hormat, kami mohon untuk dapat dipindahbukukan Tunjangan

Pengurus BPD Desa Notogiwang Kecamatan Paninggaran Kabupaten Pekalongan
bulan Juli s/d September 2021 dengan Nomor Rekening Tabungan 2-109-02235-1
ke Rekening Tunjangan terlampir :

No Jenis Rekening Nominal

A. Tunjangan Kotor Pengurus BPD Terlampir 8.025.000

B. Potongan PPN dan PPH

1. PPN 0

2. PPH 21 481.500

Jumlah Potongan Bank Jateng 0

C. Tunjangan Bersih (Netto) Terlampir 7.543.500

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Notogiwang Bendahara Desa Notogiwang

AGUS PURWANTO YATNO