PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIMARO
Jalan Merdeka No. 1 Desa Kalimaro Kec.Gebang
Email : kalimaropkm@gmail.com
Gebang-45194
Astanajapura - 45181

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

INSENTIF TENAGA KESEHATAN
NOMOR : 800/ – PKM Kalimaro/I/2021

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Witono, S.Kep., Ners

NIP : 19800305 200801 1 006

Jabatan : Kepala Puskesmas Kalimaro

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kalimaro

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan

dalam rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani
vaksin COVID-19 pada institusi kesehatan atau fasilitas pelayanan
kesehatan (puskesmas) Kalimaro Pada Bulan Februari s/d April 2021 adalah
benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan post
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak
benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak
benaran atas dokumen tersebut.

Demikiam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat

dengan sungguh- sungguh dan sebenarnya.

Kalimaro, 28 Januari 2021

Kepala Puskesmas Kalimaro,

Witono, S.Kep., Ners

NIP. 19800305 200801 1 006