PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUNGO

RIO DUSUN SUNGAI ARANG

KECAMATAN BUNGO DANI KABUPATEN BUNGO PROVINSI JAMBI

SURAT KETERANGAN KECELAKAAN

Nomor :

Yang bertand tangan dibawah ini, Rio Dusun Sungai Arang Kecamatan Bungo Dani,
Kabupaten Bungo, Provinsi Jambi. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fiki Saputra

Tempat Tanggal Lahir: Tanjung Agung, 23 Oktober 2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Tanjung Agung
Benar nama tersebut diatas telah mengalami kecelakaan tunggal kendraan motor di wilayah
kampung Tembang Cucur dusun Sungai Arang pada hari selasa Tanggal 19 Maret 2019
pukul 21:00 WIB.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagai
mana mestinya.

Sungai Arang, 22 Maret 2019

Rio Sungai Arang

__________________________