LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

STASE GADAR (KEPERAWATAN GAWAT DARURAT)

OLEH :

NAMA : MUHAMMAD TAUFIK HIDAYAT

NIM : 1914901110046
KELOMPOK : 8

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 2019-2020
 LAPORAN PENDAHULUAN CHF

A. PATHWAY

Congestive heart failure (chf) adalah keadaan di mana jantung tidak mampu memompa darah ke seluruh
tubuh dengan baik (Darmawan, 2012)

ETIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

1. Infeksi 1. Gejala paru berupa dyspnea,
2. Anemia ortopnea, dan paroxymalnoctural
3. Kelainan otot jantung dyspnea.
4. Arterosklerosis coroner 2. Gejala sistemik berupa lemah,
5. Hipertensi sistemik cepat lelah, oliguria, nokturi,
atau pulmonal mual, muntah, asites,
6. Peradangan dan hepatomegaly, dan edema perifer
penyakit miokardium 3. gejala susunan saraf pusat berupa
degenerative insomnia, sakit kepala, mimpi
7. Penyakit jantung lain buruk sampai delitium.

KOMPLIKASI PEMERIKSAAN PENUNJANG PENATALAKSANAAN

1. Kerusakan atau 1. Laboratorium 1. Medis:

kegagalan ginjal
2. Masalah katup jantung
3. Kerusakan hati
4. Serangan jantung dan
stroke
2. AGD Terapi diuretic, obat inotropic,
3. EKG vasodilator, oksigenai
4. Rontgen thorax 2. Non medis:
5. Angiography Edukasi pengobatan, posisi
setengah duduk, diet, aktivitas
6. ekokardiogram
fisik, hentikan rokok dan
alcohol.
B. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Primer.
a. Airway :
batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot pernafasan, oksigen,
dll
b. Breathing :
Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
c. Circulation :
Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung, anemia, syok dll.
Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical, bunyi jantung
S3, gallop, nadi perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis,
warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran,
bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema.
2. Pengkajian Sekunder.
a. Aktifitas/istirahat.
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat
atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.
b. Integritas ego.
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.
c. Eliminasi.
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari,
diare / konstipasi.
d. Makanan/cairan.
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic distensi
abdomen, oedema umum, dll.
e. Hygiene :
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
f. Neurosensori.
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
g. Nyeri/kenyamanan.
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.
h. Interaksi sosial.
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan cardiac output
a) Definisi
Keadaan pompa darah oleh jantung yang tidak adekuat untuk mencapai
kebutuhan metabolism tubuh
b) Batasan karakteristik
- Perubahan kcepatan/irama jantung: aritmia, bradikardi/takikardia, perubahan
EKG, palpitasi
- Perubahan preload: edema, penurunan vena central/tekanan arteri paru,
kelemahan, peningkatan tekanan vena central/arteri paru, distensi vena
jugularis, murmur, peningkatan BB
 - Perubahan afterload: kulit berkeringat, dyspnea, penurunan nadi perifer,
penurunan/peningkatan resistensi pembuluh darah pulmonal,
penurunan/peningkatan tahanan tekanan darah sistemik, oliguria, pengisian
kembali dari perifer, perubahan warna kulit, hasil pembacaan darah berbeda-
beda
- Perubahan kontraktilitas: ronkhi basah, batuk, fraksi ejeksi < 40%, penurunan
index beban kerja ventrikel kiri, penurunan index volume gerak, penurunan
index jantung, ortopnea, dyspnea nocturnal paroksimal, S3 atau S4 (bunyi
jantung)
c) NOC
- Cardiac Pump effectiveness
- Circulation Status
- Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
- Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
- Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
- Tidak ada penurunan kesadaran
d) NIC
Cardiac Care
- Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas, lokasi, durasi)
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor jumlah dan irama jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Kelebihan volume cairan

a) Definisi :
Retensi cairan isotomik meningkat
b) Batasan karakteristik :
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat, Asupan berlebihan dibanding
output, Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan
CVP, Distensi vena jugularis, Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru,
 pleural effusion, Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis, Suara jantung S3, Reflek hepatojugular positif, Oliguria,
azotemia, Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
c) NOC
- Electrolit and acid base balance
- Fluid balance
- Hydration
Kriteria Hasil:
- Terbebas dari edema, efusi, anaskara
- Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
- Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
- Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan
vital sign dalam batas normal
- Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
- Menjelaskanindikator kelebihan cairan
d) NIC
Fluid management
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin  )
- Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
- Monitor vital sign
- Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Monitor status nutrisi
- Berikan diuretik sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
- Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

3) Intoleransi aktivitas
a) Definisi:
Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
b) Batasan karakteristik :
melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan, Respon abnormal
dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas, Perubahan EKG yang
 menunjukkan aritmia atau iskemia, Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
c) NOC
- Energy conservation
- Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
d) NIC
Energy Management
- Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
- Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat
- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas
- Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
progran terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
- Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

4) Ketidakefektifan bersihan jalan napas

a) Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
b) Batasan Karakteristik :
Dispneu, Penurunan suara nafas, Orthopneu, Cyanosis, Kelainan suara nafas
(rales, wheezing), Kesulitan berbicara, Batuk, tidak efekotif atau tidak ada, Mata
melebar, Produksi sputum, Gelisah, Perubahan frekuensi dan irama nafas
c) NOC
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Aspiration Control
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat
jalan nafas
d) NIC
Airway suction
 - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasien
- Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
- Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2

5) Ketidakefektifan pola napas

a) Definisi
Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat
b) Batasan karakteristik :
Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi, Penurunan pertukaran udara per menit,
Menggunakan otot pernafasan tambahan, Nasal flaring, Dyspnea, Orthopnea,
Perubahan penyimpangan dada, Nafas pendek, Assumption of 3-point
position, Pernafasan pursed-lip, Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama,
Peningkatan diameter anterior-posterior, Pernafasan rata-rata/minimal (Bayi :
< 25 atau > 60, Usia 1-4 : < 20 atau > 30, Usia 5-14 : < 14 atau > 25, Usia >
14 : < 11 atau > 24), Kedalaman pernafasan (Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat, Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg), Timing rasio, Penurunan
kapasitas vital
c) NOC
- Respiratory status : Ventilation
- Respiratory status : Airway patency
- Vital sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
d) NIC
Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
- Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

D. DAFTAR PUSTAKA
Arianda, R. (2014). Gambaran peresepan ace inhibitor pada pasien gagal jantung ang
di rawat inap di RSUP DR Kariadi Semarang. Skripsi. Semarang; UNDIP
Astuti, D. (2017). Gagal jantung. Denpasar: FK. Univ Udayana
Muttaqin, A. (2009). Pengatar asuhan keperawatan klien dengan gangguan system
kardiovaskular. Jakarta: salemba medika
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:  MediAction.
Udjianti, W. (2011). Asuhan keperawatan system kardiovaskuler. Jakarta: salemba
medika