Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

1
1
2 2
3 3
4 4
5 5
 6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
GUNUNG TUA

PADANG LAWAS UTARA

SUMATERA UTARA

NIK

1277022601820004
8203050403360003
1277010910810006
1220082904830001
1220036108760002
1203026002820006
1277144201810007
1277010606640004
1277020806720001
3308100606720007
122004550272021
1220045508750001
122004141092022
1220046807740001
1220045609740001
1220046209960003
1220040602680004
1207284512890003
1220046007720002
1220044507960003
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Andar Amin LK Bupati

Hasran S.HI LK Pabung
Lailar Rusli LK Kominfo
Abdul MJTK LK DPR
dr. Sri Prihatin PR Kadis
dr. Anita Syaprida PR Kadis
Dr.Afrida PR DinKes
Ramlan LK PNS
A.R Marjoni LK PNS
Misran Edi LK DANDIM
Ganda Friska PR
Yenti Tiurlan PR
Bata LK
Asri Rawati PR
Ahniza PR
hesti PR
Maralohot LK
sispa PR
dr. Ropiah PR
Hikma PR

***Merek Vaksin
A = Sinovac
 B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

38 th 0
39 th 0
40 th 0
41 th 0
42 th 0
43 th 0
44 th 0
45 th 0
46 th 0
47 th 0
48 th 0

45 th 0

24 th 0
45 th 0
45 th 0

24 th 0

53 th 0

31 th 0

48 th 0

24 th 0
0
0
0
0

20
18
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

Gunung tua
Gunung tua
Gunung tua
Gunung tua
Gunung tua
 Gunung tua
Gunung tua
Gunung tua
Gunung tua
Gunung tua
Gang Horas
Perumahan paranginan, Lk lv
Gunung tua Tonga
Gunung tua Julu
Lingkungan l
Desa Saba Sitahu-tahu
Gunung tua Tonga
Lingkungan l
Pasar Gunung tua, Lingkungan lll
Gunung tua Jae
 Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

aan
0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2/8/2021 sinovac
2/8/2021 sinovac
2/8/2021 sinovac
2/8/2021 sinovac
2/8/2021 sinovac
2/8/2021 sinovac
2/8/2021 sinovac
2/8/2021 sinovac
2/8/2021 sinovac
2/8/2021 sinovac
2/10/2021 sinovac
10/02/202 sinovac
10/02/202 sinovac
10/02/202 sinovac
10/02/202 sinovac
10/02/202 sinovac
10/02/202 sinovac
10/02/202 sinovac
10/02/202 sinovac
10/02/202 sinovac
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/9/2021 202009009
2/9/2021 202009009
2/9/2021 202009009
2/9/2021 202009009
2/9/2021 202009009
2/9/2021 202009009
2/9/2021 202009009
2/9/2021 202009009
2/9/2021 202009009
2/9/2021 202009009
2/10/2021 20200900
2/10/2021 202009009
2/10/2021 202009009
2/10/2021 202009009
2/10/2021 202009009
2/10/2021 202009009
2/10/2021 202009009
2/10/2021 202009009
2/10/2021 202009009
2/10/2021 202009009
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/23/2021 202009009
2/23/2021 202009009
2/23/2021 202009009

2/23/2021 202009009
2/23/2021 202009009
2/23/2021 202009009
2/23/2021 20200900
2/23/2021 20200900
2/24/2021 20200900
2/24/2021 20200900
2/24/2021 20200900
2/24/2021 20200900
2/24/2021 20200900
2/24/2021 20200900
2/24/2021 20200900
2/24/2021 20200900
2/24/2021 20200900
2/24/2021 20200900
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut
Lanjut