Laporan Ronde Keperawatan

LAPORAN RONDE KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
DI RUANG ……………… RSUD …………….. BANJARMASIN
Oleh:
KELOMPOK 4
1.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN ........
BAB 1
1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang

Mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan
setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan tingkat kepuasan
rata-rata serta penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi
(Nursalam, 2013). Dalam menjaga mutu pelayanan yang terstandar, rumah sakit
mempunyai tanggung jawab terhadap operasional sehari-hari secara
keseluruhan termasuk diantaranya penyediaan staf professional sesuai
persyaratan yang termuat dalam deskripsi jabatan dan memastikan bahwa
semua kebijakan yang ditetapkan dipatuhi oleh semua staf rumah sakit. Undang
– undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan pasal 24 mencantumkan
bahwa setiap profesi kesehatan harus melaksanakan tugasnya sesuai dengan
standar profesi (Depkes, 2009).
Sistem Pemberian Pelayanan Keperawatan Profesional atau SP2KP sebagai
pengembangan MPKP dalam pemberian pelayanan keperawatan pada pasien
dimulai dari timbang terima/ operan jaga, preconference, postconference,
diskusi refleksi kasus, ronde keperawatan (Nursalam, 2013).
Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat untuk membahas

lebih dalam masalah dan kebutuhan pasien serta merupakan suatu proses belajar
bagi perawat dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif
dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir kritis perawat akan tumbuh dan
terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori
kedalam praktek keperawatan (Nursalam, 2013).
Di Ruang Tulip III B-CUnit di RSUD Ulin Banjarmasin sangat jarang

dilakukan ronde keperawatan. Pada dasarnya ronde tersebut dapat dijadikan
sebagai pendorong untuk proses tindak lanjut dalam menentukan intervensi
keperawatan pada pasien khususnya diruang Tulip III B-C. Berdasarkan
pertimbangan tersebut maka kami mahasiswa keperawatan Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin akan mengadakan kegiatan ronde keperawatan di
Ruang Tulip III B-C di RSUD Ulin Banjarmasin selama Praktik Profesi
Manajemen Keperawatan.
2
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Mahasiswa mampu menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan
berpikir kritis.
1.2.2 Tujuan khusus
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, mahasiswa mampu:
1.2.2.1 Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis
1.2.2.2 Meningkatkan kemampuan validasi data pasien
1.2.2.3 Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis
keperawatan.
1.2.2.4 Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana
keperawatan
1.2.2.5 Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah pasien.
1.2.2.6 Meningkatkan kemampuan justifikasi.
1.2.2.7 Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja
1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Pasien
1.3.1.1 Membantu menyelesaikan masalah pasien sehingga
mempercepat masa penyembuhan.
1.3.1.2 Mendapat perawatan secara profesional dan efektif kepada
pasien
1.3.1.3 Memenuhi kebutuhan pasien
1.3.2 Bagi Perawat
1.3.2.1 Meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor
perawat.
1.3.2.2 Meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan.
1.3.2.3 Menciptakan komunitas keperawatan profesional.
1.3.3 Bagi rumah sakit
1.3.3.1 Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.
1.3.3.2 Menurunkan lama hari perawatan pasien.
3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Ronde Keperawatan

2.1.1 Definisi ronde keperawatan
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi
masalah keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat disamping
melibatkan pasien untuk membahas dan melaksanakan asuhan
keperawatan. Pada kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer
dan/atau konselor, kepala ruangan, dan perawat associate yang perlu
juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam, 2014).
Karakteristik antara lain sebagai berikut :
2.1.1.1 Pasien dilibatkan secara langsung
2.1.1.2 Pasien merupakan fokus kegiatan
2.1.1.3 PA, PP, dan konselor melakukan diskusi bersama
2.1.1.4 Konselor memfasilitasi kreativitas
2.1.1.5 Konselor membantu mengembangkan kemampuan PA, PP
dalam meningkatkan kemampuan mengatasi maasalah.
2.1.2 Tujuan
2.1.2.1 Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berpikir
kritis dan diskusi
2.1.2.2 Tujuan Khusus
a. Menumbuhkan cara berpikir
kritis dan sistematis
b. Meningkatkan kemampuan
validasi data pasien
c. Meningkatkan kemampuan
menentukan diagnosis keperawatan
d. Menumbuhkan pemikiran
tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada
masalah pasien
e. Meningkatkan kemampuan
memodifikasi rencana asuhan keperawatan
4
f. Meningkatkan kemampuan
justifikasi
g. Meningkatkan kemampuan
menilai hasil kerja
2.1.3 Manfaat
2.1.3.1 Masalah pasien dapat teratasi
2.1.3.2 Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
2.1.3.3 Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
2.1.3.4 Terjalinnya kerjasama antartim kesehatan.
2.1.3.5 Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan
dengan tepat dan benar.
2.1.4 Kriteria Pasien

Pasien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah klien
yang memiliki kriteria sebagaiberikut:
2.1.4.1 Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi
meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan
2.1.4.2 Pasien dengan kasus baru atau langka
2.1.5 Metode
Diskusi
2.1.6 Alat Bantu

2.1.6.1 Sarana diskusi: buku, pulpen
2.1.6.2 Status/dokumentasi keperawatan pasien
2.1.6.3 Materi yang disampaikan secara lisan
5
2.1.7 Alur Pelaksanaan Ronde Keperawata
PP
Tahap praronde
Penetapan Pasien
2. PersiapanPasien :
Informed Concent
HasilPengkajian/ Validasi data
Tahap Pelaksanaan
di Nurse Station 3. PenyajianMasalah
Apadiagnosis keperawatan?
Apa data yang mendukung?
Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan?
Apahambatan yang ditemukan?
Tahap Pelaksanaan di 4. Validasi data di bed pasien

kamar pasien
PP, Konselor, KARU
5. Lanjutan-Diskusi di Nurse Station
Pascaronde Simpulan dan rekomendasi

solusi masalah
Gambar 2.1 Alur pelaksanaan ronde keperawatan
Keterangan:
1. Praronde
a. Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak teratasi dan
masalah yang langka
b. Menentukan tim ronde
c. Mencari sumber atau literatur
6
d. Mempersiapkan pasien: informed consent dan pengkajian
e. Diskusi tentang diagnosis keperawatan, data yang mendukung,
asuhan keperawatan yang dilakukan dan hambatan selama
keperawatan
2. Pelaksanaan ronde
a. Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan
pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan
dilaksanakan dan atau telah dilaksanakan serta memilih prioritas
yang perlu didiskusikan.
b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut
c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor atau
kepala ruangan tentang masalah pasien serta rencana tindakan
yang akan dilakukan.
3. Pascaronde
a. Evaluasi, revisi dan perbaikan
b. Kesimpulan dan rekomendasi penegakan diagnosa, intervensi
keperawatan selanjutnya.
2.1.8 Peran Masing-Masing Anggota Tim

2.1.8.1 Perawat Primer (PP) dan Perawat Associate (PA)
a. Menjelaskan data klien yang mendukung masalah klien
b. Menjelaskan diagnosis keperawatan
c. Menjelaskan intervensi yang dilakukan
d. Menjelaskan hasil yang didapat
e. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil
f. Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji
2.1.8.2 Perawat Konselor dan Tenaga Kesehatan Lainnya

a. Memberikan justifikasi
b. Memberikan reinforcement
c. Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi
keperawatan serta rasional tindakan
d. Mengarahkan dan koreksi
7
e. Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari
2.1.9 Kriteri Evaluasi

2.1.9.1 Evaluasi Struktur:
a. Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang Tulip III B-C
PDW/PDP RSUD Ulin Banjarmasin, persaratan
administrasi (informed consent), alat, dan lainnya)
b. Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde
keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya
2.1.9.2 Evaluasi Proses:
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai
peran yang telah ditentukan
2.1.9.3 Evaluasi Hasil:
a. Keluarga puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat:
 Menumbuhkan cara berpikir yang kritis
 Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan
keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien
 Meningkatkan cara berpikir kritis yang sistematis
 Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
 Meningkatkan kemampuan menentuan diagnosa
keperawatan.
 Meningkatkan kemampuan justifikasi
 Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
 Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana
asuhan keperawatan
8
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam, 2013.Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktek Keperawatan

Profesional Edisi.3. Jakarta: Salemba Medika
Nursalam, 2014.Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktek Keperawatan

Profesional Edisi.4. Jakarta: Salemba Medika
9
BAB 3
RENCANA KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN
Topik : Ronde Keperawatan pada Ny.T

Sasaran :Ny.T / 69 Tahun
Hari/tanggal :
Waktu : 10.00 WITA - Selesai
3.1 Tujuan
3.1.1 Tujuan Umum
Menyelesaikan masalah pasien yang belum teratasi, yaitu : Nyeri akut,
Kerusakan integritas kulit, Hambatan mobilitas fisik, Defisiensi
pengetahuan dan Risiko infeksi
3.1.2 Tujuan Khusus

3.1.2.1 Menjustifikasi masalah yang belum teratasi
3.1.2.2 Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer,
tim kesehatan lain
3.1.2.3 Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien
3.1.2.4 Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah
pasien
3.2 Sasaran
Nama : Ny. T
Usia : 69 Tahun
No. RM : 1.41.25.xx
Hari Rawat : 21
Diagnosa Medis : Toxic Epidermal Necrosis + DM + HT
3.3 Materi
10
1. Teori Asuhan Keperawatan pasien dengan diagnosa
2. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan diagnosa tersebut
3.4 Metode
Diskusi
3.5 Media
3.5.1 Dokumen/status pasien
3.5.2 Sarana diskusi: kertas, pulpen
3.5.3 Materi yang disampaikan secara lisan
3.6 Kegiatan Ronde Keperawatan

Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Keg. Keluarga Tempat
Pasien
1 hari Pra Praronde Penanggung - Ruang
sebelum ronde 1. Menentukan kasus dan topik jawab Pertemuan
ronde 2. Menentukan tim ronde
3. Menentukan literatur
4. Mengundang profesi terkait
5. Mempersiapkan pasien dengan
pemberian informed consent
5 menit Ronde Pembukaan Kepala - Ruang
(Nurse 1. Salam pembuka ruangan Pertemuan
Station) 2. Memperkenalkan tim ronde
3. Menjelaskan tujuan ronde
4. Mengenalkan masalah pasien
secara spintas
30 menit Penyajian masalah Perawat Mendengarkan Ruang
1. Memberi salam dan primer Pertemuan
memperkenalkan pasien dan
keluarga kepada tim ronde
2. Menjelaskan riwayat penyakit
dan keperawatan pasien
3. Menjelaskan masalah pasien dan
rencana tindakan yang telah
dilaksanakan dan serta
menetapkan prioritas yang perlu
didiskusikan
Validasi data (bed pasien)

4. Mencocokkan dan menjelaskan
kembali data yang telah
disampaikan dengan wawancara,
observasi dan pemeriksaan Memberikan Ruang
keadaan pasien secara langsung, Karu, respon dan Perawatan
dan melihat dokumentasi. Suvervisi, menjawab
5. Diskusi antar anggota tim dan Perawat pertanyaan
pasien tentang masalah konselor
keperawatan tersebut di bed
pasien
6. Pemberian justifikasi oleh
perawat primer atau konselor
atau kepala ruangan tentang Karu,
11
masalah pasien Suvervisi,
Perawat
konselor
Karu,
Suvervisi,
Perawat
konselor
10 menit Pasca 1. Melanjutkan diskusi dan Karu, - Nurse station
ronde masukan dari tim supervisor,
(Nurse 2. Menyimpulkan untuk Perawat
Station) menentukan tindakan Konselor,
keperawatan pada masalah Pembimbing
prioritas yang telah ditetapkan
3. Merekomendasikan intervensi
keperawatan
4. Penutup
3.7 Kriteria Evaluasi

3.7.1 Struktur
3.7.1.1 Ronde keperawatan dilaksanakan di Ruang …………. RSUD
………….. Banjarmasin
3.7.1.2 Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde
keperawatan
3.7.1.3 Persiapan dilakukan sebelumnya
3.7.2 Proses
3.7.2.1 Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
3.7.2.2 Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai
peran yang telah ditentukan
3.7.3 Hasil
3.7.3.1 Keluarga puas dengan hasil kegiatan
3.7.3.2 Masalah pasien dapat teratasi
3.7.3.3 Perawat dapat :
a. Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis
b. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
c. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnose
keperawatan. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan
keperawatan yang berorientasi pada masalah pasien
d. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan
keperawatan
e. Meningkatkan kemampuan justifikasi
f. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
12
3.8 Pengorganisasian
Kepala Ruangan :
Supervisor Ruangan :
Katim :
A1 :
PA2 :
PA 3 :
PA 4 :
PA 5 :
PA 6 :
PA 7 :
PA 8 :
Pembimbing Klinik :
Pembimbing Akademik : Noor Amaliah, Ns., M.Kep
13
Informed Consent
SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

RONDE KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ny. S
Umur : 48 Tahun
Alamat :
Adalah suami/istri/orang tua/anak dari pasien:
Nama : Ny. T
Umur : 69 Tahun
Alamat :
Ruang :
No. RM : 1.4.25.XX
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.
Banjarmasin, Januari 2019

Perawat yang menerangkan Penanggung Jawab
......................................... ..................................
Saksi-Saksi: Tanda Tangan:

1.
2.
14
RESUME PASIEN – PELAKSANAAN RONDE
Tanggal MRS : Jam Masuk : 03.00 Wita

Tanggal Pengkajian : No. RM : 1.41.25.xx
Jam Pengkajian : 09.00 Wita
Hari rawat ke : 21
Diagnosa Masuk : Toxic Epidermal Necrosis + DM + HT
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
- Nama : Ny. T
- Usia / tanggal lahir : 69 Tahun /01-07-1950
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat :
- Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia
- Pendidikan : SD
- Status pernikahan : Janda
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan: IRT
- Diagnosa medik : Toxic Epidermal Necrosis + DM +HT
- No. medical record : 1.41.25.xx
- Tanggal masuk : Selasa, 25 Desember 2018
- Tanggal Pengkajian : Kamis, 10 Januari 2019
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

- Nama : Ny. S
- Usia : 48 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : swasta
- Hubungan dengan klien : Anak
15
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat pengkajian tanggal 10 Januari 2019 jam : 09.00 Wita, Klien
mengatakan seluruh kulitnya melepuh dan terasa nyeri
P = Nyeri dirasakan seluruh tubuh
Q = Nyeri teraasa perih
R = Nyeri daerah melepuh menjalar keseluruh tubuh
S = Skala nyeri 6 (1-10)
T = Nyeri hilang timbul bertambah parah jika bergerak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan 5 hari SMRS klien mengalami muntah dan diare lalu
oleh keluarga dibawa berobat kepuskesmas dan diberikan antibiotic
Kotrimoksazol dengan dosis 3x1 Tab. Reaksi alergi langsung terlihat,
klien mengalami lepuhan kulit diseluruh tubuh disertai nyeri. Pada
tanggal 25 Desember 2019 Klien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD
……..Banjarmasin dan di sarankan untuk dirawat di ruang ………….
Sekarang pada tanggal 10 Januari 2019 klien sudah dirawat selama 17
hari di ruang penyakit dalam wanita khusus kulit kelamin di nomor bed
K3.
3. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan menderita penyakit Diabetes Melitus, penyakit
Hipertensi dan 2 tahun yang lalu sudah pernah mengalami alergi obat
antibiotic namun tidak separah sekarang.
4. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dari
keluarga dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.
16
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal serumah
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E(4) bisa
membuka mata spontan, V(5) dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai,
M(6) baik, mengikuti perintah.
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 150/80 mmhg
- Nadi : 89 x/menit
- Respirasi : 18 x/menit
- Suhu : 36,0 ̊C
- SPO2 : 98% tanpa O2
2. Kulit
Berdasarkan hasil inpeksi keadaan kulit klien tampak melepuh seluruh
tubuh terutama pada bagian ekstremitas atas dektra dan sinistra,
17
ekstremitas bawah dekstra dan sinistra, abdomen , leher ,aksila dan juga
mamae. Luka tampak basah dan keadaan luka kotor.
3. Kepala dan Leher

Keadaan umum kepala kotor. Tidak ada bekas memar atau lebam-
lebam, tidak adanya kelainan pada kepala secara umum. Tidak terdapat
peradangan pada kelenjar getah bening. Terdapat luka melepuh pada
bagian leher.
4. Penglihatan dan Mata

Dari hasil pengkajian konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, fungsi
sistem penglihatan klien mengalami rabun jauh.
5. Penciuman dan Hidung

Berdasarkan hasil pengkajian, keadaan hidung klien tampak bersih,
tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada
peradangan, fungsi penciuman baik, tidak ada pernafasan cuping
hidung.
6. Pendengaran dan Telinga

Dari Berdasarkan hasil pengkajian, keadaan daun telinga normal dan
simetris antara kiri dan kanan, terlihat sedikit serumen pada telinga.
Fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mendengar suara
perawat dan berkomunikasi dengan lancar.
7. Mulut dan Gigi

Berdasarkan hasil pengkajian, kebersihan cukup baik, mukosa mulut
lembab, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan
menelan baik dan klien memiliki gigi palsu pada gigi bagian bawah..
8. Dada dan Pernafasan

Pemeriksaan :
a. Inspeksi
Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, terdapat luka melepuh pada bagian mamae.
18
pernapasan lambat, saat bernapas klien tidak menggunakan otot
bantu napas tambahan, pernafasan 18 x/menit.
b. Palpasi
Adanya nyeri tekan pada dada, pemeriksaan vocal fremitus
didapat hasil bahwa getaran dirasakan lemah di bagian paru-paru
kuadran tengah dan bawah
+ +
- -
- -
c. Perkusi
Bunyi suara ketuk sonor pada bagian paru atas dan pekak pada
bagian paru-paru tengah dan kuadran bawah.
+ +
- -
- -
d. Auskultasi
Suara nafas Vesikular, nafas lambat dan dalam. Tidak terdengar
suara nafas tambahan seperti ronchi/wheezing
- -
- -
- -
Jantung
Pemeriksaan :
a. Inspeksi
Ictus Cordis terlihat, terdapat lesi atau kemerahan pada kulit sekitar
dada, tidak ada retraksi dinding dada.
b. Palpasi
 Katup Pulmonal ICS 3 Sinistra
 Katup Aorta ICS 3 DExtra
 Katup Trikuspidalis ICS 5 Tengah garid dada
 Katup Mitral / Bicuspid ICS 5 Mid klavikula sinistra
c. Perkusi
 Batas Jantung kanan
Suara redup terdengar saat diketuk pada ICS 5 mid.klavikula
dextra sampai ke ICS 8 Mid. Klavikula dextra.
 Batas Jantung kiri
Suara redup terdengan saat diketuk pada ICS 3 mid klavikula
sinistra sampai ke ICS 8 anterior axilla sinistra.
 Batas Jantung atas
Suara redup terdengar pada ICS 5 sampai ke mid klavikula
dextra
Suara redup terdengar pada ICS 3 sampai mid.klavikula.
 Batas Jantung bawah
19
Suara redup terdengar pada ICS 8 sampai mid.klavikula dextra
Suara redup terdengan pada ICS 8 sampai Anterior axilla
d. Auskultasi
S1 & S2 Lup & Dup, dan suara tambahan S3
9. Abdomen
Berdasarkan hasil pengkajian, tampak perut klien membesar, tampak
luka melepuh pada area abdomen. Berdasarkan hasil perkusi bunyi perut
tympani. Sedangkan hasil auskultasi bunyi bising usus 10x/menit.
10. Genitalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, memiliki 1 orang anak perempuan.
Tidak ada masalah pada daerah genital.
11. Ekstrimitas atas bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, klien terpasang infus pada ekstremitas atas
dextra, keadaan kedua ekstremitas atas dan bawah terjadi luka melepuh.
Terdapat keterbatasan gerak pada ektremitas bawah, kemampuan
melakukan mobilisasi klien dibantu oleh keluarga. Capilary refil kembali
< 3 detik.
Skala kekuatan otot :
4444 4444
3333 3333
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama
sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu
melawan gravitasi dengan tahanan penuh.
20
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat tidur
Di rumah :
Dirumah klien mampu melakukan aktivitas seperi biasa
Di RS :
Klien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan aktivitas
lain
Skala Aktivitas : (5)
Keterangan :
(1) Mandiri
(2) Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
(3) Memerlukan bantuan/ pengawasan/ bimbingan sederhana
(4) Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
(5) Tergantung secara total
2. Personal Hygiene
Di rumah :
Klien mengatakan selama di rumah klien mandi 2x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi, mengunting kuku 1x minggu.
Di RS :
Selama di RS klien tidak dapat mandi dan gosok gigi, klien hanya
dibersihkan mulut dengan obat kumur di bantu oleh keluarga.
3. Nutrisi
Di rumah :
Sebelum dirawat di RS klien makan 3x /hari dengan lauk pauk sederhana
Di RS :
Selama di RS klien menghabiskan makanan yang disediakan oleh rumah
sakit. Klien memiliki diit DM. Klien minum kurang lebih 200 cc air
putih sehari
21
4. Eliminasi
Di rumah :
Klien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK normal, frekuensi
BAB ± 1x sehari setiap pagi hari teratur dan BAK 4-5x sehari.
Di RS :
Selama di Rumah sakit klien BAK klien 1-2 x sehari dan sedikit,
sedangkan selama dirawat klien BAB 1 x sehari. Klien tidak dipasang
kateter.
5. Seksualitas
Klien seorang janda dan mengatakan tidak aktif lagi melakukan
hubungan seksual.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat terjalin
baik, tetapi saat berada di RS merasa terbatas dalam melakukan aktivitas
karena luka melepuh yang diderita klien. klien dan keluarga tampak
cemas dengan kondisi yag dialami klien dan klien berharap agar
kondisinya bisa membaik dan bisa segera pulang.
7. Spiritual
Klien beragama Islam, saat berada dirumah sakit klien tidak dapat
sholat karena terpasang infus dan karena luka melepuh yang dialami
klien, klien dan keluarga hanya dapat berdo’a agar dapat sembuh dari
penyakit yang diderita sekarang.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal : 11 Januari 2019
Kimia
Ginjal
Ureum 98 0-50 mg/dL
Kreatinin 2.00 0,57-1,11 mg/dL
tanggal : 12 januari 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
22
Hematologi
Hemoglobin 9,9 12.00-16.00 g/dl
Leukosit 6,3 4.00-10.5 Ribu/ul
Eritrosit 3,73 4,10-6.00 Juta/ul
Hematoktrit 30,8 42.00-52.00 Vol%
Trombosit 303 150-450 Ribu/u/
RDW – CV 15,6 12.1-14.0 %
MCH, MCH, MCHC
MCV 82,6 75.0-70.0 Fl
MCH 26,5 28.0-32.0 Pg
MCHC 32,1 33.0-37.0 %
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah puasa 56 80-115 mg/dL
Glukosa Darah 2 J PP 96 <140.00 mg/dL
F. DATA FOKUS
DS :
- Klien mengatakan seluruh kulitnya melepuh dan terasa nyeri
P = Nyeri dirasakan seluruh tubuh
R = Nyeri daerah melepuh menjalar keseluruh tubuh
S = Skala nyeri 6/10
T = Nyeri hilang timbul diperparah jika bergerak
- Klien hanya beristirahat di tempat tidur, tidak ada melakukan aktivitas lain
- Klien mengatakan badanya melepuh karena alergi obat
- Klien selalu bertanya kapan lukanya sembuh dan kapan bisa pulang.
DO:
- Tampak luka melepuh pada seluhuh tubuh terutama pada bagian
ekstremitas atas dektra dan sinistra, ekstremitas bawah dekstra dan sinistra,
abdomen , leher ,aksila dan juga mamae. Luka tampak basah dan keadaan
luka kotor.
- Klien tampak meringis
- Klien hanya tampak beristirahat di tempat tidur
- Klien tampak gelisah
- Klien selalu bertanya tentang kondisinya
- CRT < 3 detik
- Skala kekuatan otot
4444 4444
3333 3333
23
3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan

sedang
- Skala Aktivitas (5), yaitu Tergantung secara total

- TTV :
- Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 36,0 ̊C
- SPO2 : 98%
24
G. THERAPY SAAT INI
Nama Obat Golongan Obat Dosis Cara
Indikasi / kontaindikasi Pemberian
Inf. NS Infusan Indikasi: 20 tpm IVFD
Perawatan, control pencegahan, dan perbaikan kehilangan darah atau cairan, kadar natrium
yang rendah, kadar kalium rendah
Kontraindikasi :
Retensi cairan, hypernatremia
Dipenhidramin Antihistamin Indikasi: 2 x 1 amp IV
Simomatik gejala alergi oleh pelepasan histamine, alergi hidung, alergi dermatosis. Gejala
ekstrapiramidal topical untuk menghilangkan nyeri dan gatal yang terkait dengan luka
ringan dan luka bakar atau ruam karena racun
Kontraindikasi :
1. Hipersensitif terhadap dipenhidramin komponen lain dari formula.
Gentamycin Antibiotic Indikasi: 2 x 1 amp IV
Antibiotic untuk kulit
Kontraindikasi :
iritasi kulit dan gatal
25
Dexamethason Kortikosteroid Indikasi: 1 x 1 amp IV
jenis
glukokotrikoid Anti alergi, imunosep, anti inflamasi dan anti shock
sintetis Kontraindikasi :
Penderita TB, infeksi jamur sistemik, penyakit herpes, varisella atau sedang menerima
vaksin
Kandistatin Anti jamur Indikasi: 4 x 1 cc Oral
Pengobatan kandidas pada rongga mulut
Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap kandidastin
Fluconazole Hystatin : anti Indikasi: 1 x 150 Oral

jamur
Infeksi jamur akibat candida, mulut tenggorokan dan aliran darah
Kontraindikasi :
Sakit kepala, sakit perut diare
Novorapid Sekregogue Indikasi: 3 x 12 IU IC
26
insulin Untuk mengobati penyakit DM
Kontraindikasi :
Alergi/hipersensitif terhadap kandungan obat insulin aspart
Lavemir Insulin detemir, Indikasi: 1 x 12 IU IC

control gula
Insulin buatan yang digunakan untuk membantu control gula darah
Kontraindikasi :
Hipoglikemia, alergi
27
28
H. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Problem Etiologi
1. Kamis DS :
10 Januari 2019 Klien mengatakan nyeri akibat luka melepuh Nyeri akut Agen cidera fisik
Jam 09.00 wita P = Nyeri dirasakan seluruh tubuh
R = Nyeri daerah melepuh menjalar
keseluruh tubuh
S = Skala nyeri 6/10
T = Nyeri hilang timbul diperparah jika
bergerak
DO :
Klien tampak lemah
Klien tampak meringis
Klien tampak gelisah
TTV :
- Nadi : 89 x/menit
- Suhu : 36,0 ̊C
- SPO2 : 98%
2. Kamis DS : Kerusakan Agen farmaciotical
10 Januari 2019 Klien mengatakan seluruh kulitnya melepuh Integritas Kulit
Jam 09.00 wita DO :
Tampak luka melepuh pada seluhuh tubuh
terutama pada bagian ekstremitas atas dektra
dan sinistra, ekstremitas bawah dekstra dan
sinistra, abdomen , leher ,aksila dan juga
mamae. Luka tampak basah dan keadaan
luka kotor.
3. Kamis DS : Hambatan Agen farmaciotical
10 Januari 2019 Klien mengatakan hanya bisa beristirahat di mobilitas fisik
Jam 09.00 wita tempat tidur
DO :
Klien hanya tampak beristirahat di tempat
tidur
Klien selalu bertanya tentang kondisinya
Skala kekuatan otot
4444 4444
3333 3333
3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan
dapat melawan gravitasi
4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif
dan mampu melakukan tahanan sedang
Skala Aktivitas (5), yaitu Tergantung secara
total
29
4. Kamis DS :
10 Januari 2019 Klien selalu bertanya kapan lukanya sembuh Difesiensi Kurangnya
Jam 09.00 wita dan kapan bisa pulang. pengetahuan Informasi
DO :
Klien tampak cemas ringan dengan kondisi
penyakitnya sekarang
Klien selalu bertanya tentang kondisi dan
penyakitnya
5. Kamis Faktor Resiko :

10 Januari 2019 Tampak luka melepuh pada seluhuh tubuh Risiko Infeksi
Jam 09.00 wita terutama pada bagian ekstremitas atas dektra
dan sinistra, ekstremitas bawah dekstra dan
sinistra, abdomen , leher ,aksila dan juga
mamae. Luka tampak basah dan keadaan
luka kotor.
Ektremitas atas dextra tampak terpasang
infus
I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1) Nyeri akut b/d agen cidera fisik
2) Kerusakan integritas kulit b/d Agen farmaciotical
3) Hambatan mobilitas fisik b.d Agen farmaciotical
4) Difesiensi pengetahuan b/d Kurangnya informasi
5) Risiko infeksi
J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
O Keperawatan (NOC) (NIC)
30
Nyeri akut Setelah diberikan asuhan
1. 00132 b/d agen cidera keperawatan selama 1x2 jam Manajemen nyeri
fisik diharapkan nyeri berkurang atau
hilang , dengan KH :
Menyatakan nyeri hilang atau
berkurang
Tampak rileks
Tampak tenang
TTV dalam batas normal
2. 00047 Kerusakan Setelah diberikan asuhan Perawatan luka

integritas kulit b/d keperawatan selama 3x24 jam
Agen farmaciotical diharapkan kerusakan integritas
kulit berkurang, dengan KH :
Luka kering
Luka bersih
Luka membaik
3. 00085 Hambatan Setelah diberikan asuhan Terapi latihan ambulasi
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 1 x24 jam
Agen farmaciotical diharapkan hambatan mobilitas
fisik teratasi, dengan KH :
Mobilitas membaik
Skala otot 4 4 4 4 4 4 4 4
4444 4444
Skala aktivitas 0 ( Mandiri )
4 00126 Defisiansi Setelah diberikan asuhan Pengajaran proses penyakit

pengetahuan b/d keperawatan selama 1xshif
Kurangnya perawatan diharapkan Defisiansi
informasi pengetahuan teratasi, dengan KH :
Klien tampak tenang
Menyatakan paham dengan
penyakit
5 00004 Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan Perlindungan infeksi

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan infeksi tidak terjadi,
dengan KH :
Tidak ada tanda-tanda infeksi
TTV dalam batas normal
31
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis, 10 Januari 2019
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 10.00 000132 Manajemen Nyeri ( 1400 ) 1.
1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif 1. P = Nyeri dirasakan seluruh tubuh
wita
2. Mengkaji TTV Q = Nyeri teraasa perih
3. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai R = daerah melepuh menjalar keseluruh tubuh
ketidaknyamanan S = Skala nyeri 6/10
4. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui T = Nyeri hilang timbul diperparah jika bergerak
pengalaman nyeri 2. TTV :
5. Berikan informasi mengenai nyeri
6. Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
- TD : 150/80 mmhg Nadi: 89 x/menit
ketidaknyamanan - RR : 18 x/menit Suhu : 36,0 ̊C
7. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis - SPO2 : 98%
8. Dukung istirahat/tidur yang adekuat 3. Klien tampak gelisah dan tampak meringis
9. Pemberian Analgetik 4. Memberikan pendekatan terapeutik saat merawat
5. Memberikan informasi tentang penyebab nyeri dan
antisipasi dari ketidaknyamanan
6. Membatasi pengunjung hanya 1 orang agar dapat
beristirahat
7. Mengajarkan terapi nafas dalam dan zikir
8. Memberikan klien waktu untuk isttirahat
9. Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian obat
nyeri As.Fusidat
32
2. 10.30 00047 Perawatan luka ( 3660 ) 1. luka tampak masih basah, warna luka hitam
1. memonitor karakterisik luka, warna ukuran dan bau kemerahan, luka berbau tidak sedap
wita
2. memberikan rawatan insisi pada luka yng diperlukan 2. membersihkan luka yang kehitaman
3. menganti baluan sesuai jumlah eksudat 3. dressing luka setiap pagi
4. memberikan balutan yang sesuai dengan jenis lua 4. balutan menggunakan sufratul
5. memeriksa luka seiap kali perubahan balutan 5. luka tampak basah dan lengket
6. mereeposisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan tepat 6. reposisi iring kanan miring kiri
7. mendokumenasi lokasi luka, ukuran dan tampilan 7. lokasi luka seluruh tubuh
3. 11.00 00085 Terapi latihan ambulasi ( 0221 )

1. menyediakan tempat tidur berketinggian rendah 1. memposisikan tinggi bed sesuai dengan kebuuhan
wita
2. mendorong untuk duduk ditempat tidur atau disamping tempat 2. memberikan motivasi klien untuk dapat duduk
tidur sebagaimana yang dapat ditoleransi pasien 3. membantu klien saat akan duduk
3. membantu pasien unuk duduk untuk memfasiliasi penyesuaian 4. memposisikan klien miring kiri dan miring kanan
sikap tubuh setiap 2 jam sekali
4. menginstruksikan pasien untuk memposisikan diri sepanjang 5. memberikan motvasi kepada klien untuk bangkit
proses sesering mungkin
5. mendorong pasien untuk bangkit sebanyak dan sesering yang
diinginkan
4 11.30 00126 Pengajaran proses penyakit ( 5602 ) 1. klien tampak cemas dengan kondisi penyakitnya
1. mengkaji tingkat pengetahuan klien terkait dengan proses sekarang
wita
penyakit yang spesifik 2. klien selalu bertanya tentang kondisi dan penyakitnya
2. mengkaji pengetahuan klien tentang kondisinya 3. menjelaskan pengertian, tanda gejala, penanganan dan
3. menjelaskan mengenai proses penyakit sesuai kebutuhan komplikasi dari proses penyakit
4. memberikan informasi kepada klien mengenai kondisinya 4. memberi tahu klien bagaimana kondisi klien
5. mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan 5. memberikan klien saran agar mengubah gaya hidupnya
untuk mencegah komplikasi dimasa mendatang 6. menjelaskan alasan diberikan terapi
6. menjelaskan alasan dibalik terapi yang diberikan review
pengetahuan klien mengenai kondisinya
5. 12.00 00004 Perlindungan infeksi ( 6550 ) 1. Kulit berwarna kehitaman, memerah dan berbau
1. monitor adanya tanda dan gejala infeksi 2. Luka klien sangat rentan terhadap infeksi karena
33
wita 2. monitor terhadap kerentanan infeksi lukanya masih basah
3. monitor WBC 3. WBC : 6,9
4. Batasi jumlah pengunjung 4. Pengunjung 1 orang
5. Berikan perawatan kulit yang tepat 5. Dressing luka setiap hari
6. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup 6. Memberikan diit DM
7. Anjurkan istirahat 7. Memberikan klien waktu istirahat
8. Ajarkan klien dan keluarga mengenai tanda gejala dan cara 8. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang
menghindari infeksi klien, menjauhkan benda-benda kotor dari sekitar klien
34
L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Kamis, 10 Januari 2019

NO Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan Selanjutnya Paraf
Evaluasi Daignosa (S) (O) (A) (P)
NANDA
1 12.00 00132 Klien mengatakan nyeri akibat Klien tampak lemah Nyeri akut b/d agen cidera Lanjutkan implementasi :
wita luka melepuh Klien tampak meringis fisik Manajemen Nyeri ( 1400 )
P = Nyeri dirasakan seluruh 1. Melakukan pengkajian nyeri
Klien tampak gelisah
tubuh komprehensif
TTV : 2. Mengkaji TTV
Q = Nyeri terasa perih - Tekanan darah : 140/90 mmhg
R = Nyeri daerah melepuh 3. Observasi adanya petunjuk
menjalar keseluruh tubuh - Nadi : 89 x/menit nonverbal mengenai
S = Skala nyeri 6/10 - Respirasi : 20 x/menit ketidaknyamanan
T = Nyeri hilang timbul - Suhu : 36,2 C
̊ 4. Gunakan strategi komunikasi
diperparah jika bergerak terapeutik untuk mengetahui
- SPO2 : 98% pengalaman nyeri
5. Berikan informasi mengenai
nyeri
6. Kendalikan factor lingkungan
yang dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan
7. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis
8. Dukung istirahat/tidur yang
adekuat
9. Pemberian Analgetik
2. 14.00 00047 Klien mengatakan seluruh Keadaan umum baik, klien tampak Kerusakan integritas kulit Lanjutkan Implementasi
wita kulitnya melepuh lemah b/d Agen farmaciotical Perawatan luka ( 3660 )
Tampak luka melepuh pada seluhuh 1. memonitor karakterisik luka, warna
tubuh terutama pada bagian ukuran dan bau
ekstremitas atas dektra dan sinistra, 2. memberikan rawatan insisi pada
ekstremitas bawah dekstra dan luka yng diperlukan
sinistra, abdomen , leher ,aksila dan 3. menganti baluan sesuai jumlah
35
juga mamae. Luka tampak basah eksudat
dan keadaan luka kotor. 4. memberikan balutan yang sesuai
dengan jenis lua
5. memeriksa luka seiap kali
perubahan balutan
6. mereposisi pasien setidaknya setiap
2 jam dengan tepat
7.mendokumenasi lokasi luka, ukuran
dan tampilan
3. 14.30 00085 Klien mengatakan hanya bisa Klien hanya tampak beristirahat di Hambatan mobilitas fisik Lanjutkan Implementasi
wita beristirahat di tempat tidur tempat tidur b.d Agen farmaciotical Terapi latihan ambulasi ( 0221 )
Skala kekuatan otot 1.menyediakan tempat tidur
4444 4444 berketinggian rendah
2. mendorong untuk duduk ditempat
3333 3333 tidur atau disamping tempat tidur
3 = dapat menggerakkan anggota yang dapat ditoleransi pasien
gerak dan dapat melawan gravitasi 3. membantu pasien unuk duduk
4 = dapat menggerakan sendi untuk penyesuaian sikap tubuh
dengan aktif dan mampu 4. menginstruksikan pasien untuk
melakukan tahanan sedang memposisikan diri sepanjang
Skala Aktivitas (5), yaitu proses
Tergantung secara total 5. mendorong pasien untuk bangkit
sebanyak dan sesering yang
diinginkan
4. 15.00 00126 Klien selalu bertanya kapan Klien tampak cemas dengan Difesiensi pengetahuan Lanjutkan Implementasi
wita lukanya sembuh dan kapan kondisi penyakitnya sekarang b/d Kurangnya informasi Pengajaran proses penyakit (5602 )
bisa pulang. Klien selalu bertanya tentang 1. mengkaji tingkat pengetahuan
kondisi dan penyakitnya klien terkait dengan proses
penyakit yang spesifik
2. mengkaji pengetahuan klien
tentang kondisinya
3. menjelaskan mengenai proses
penyakit sesuai kebutuhan
4. memberikan informasi kepada
klien mengenai kondisinya
36
5. mendiskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi
dimasa mendatang
6. menjelaskan alasan dibalik terapi
yang diberikan
7. review pengetahuan klien
mengenai kondisinya
5. 15.30 00004 - Tampak luka melepuh pada seluhuh Risiko infeksi Lanjutkan Implementasi
wita tubuh terutama pada bagian Perlindungan infeksi ( 6550 )
ekstremitas atas dektra dan sinistra, 1. monitor adanya tanda dan gejala
ekstremitas bawah dekstra dan infeksi
sinistra, abdomen , leher ,aksila dan 2. monitor terhadap kerentanan
juga mamae. Luka tampak basah infeksi
dan keadaan luka kotor. 3. monitor WBC
Ektremitas atas dextra tampak 4. Batasi jumlah pengunjung
terpasang infus 5. Berikan perawatan kulit yang
tepat
6. Tingkatkan asupan nutrisi yang
cukup
7. Anjurkan istirahat
8. Ajarkan klien dan keluarga
mengenai tanda gejala dan cara
menghindari infeksi
37
Hari /Tanggal: Jumat, 11 Januari 2019
NANDA
P = Nyeri dirasakan seluruh Klien tampak gelisah 1. Melakukan pengkajian nyeri
tubuh TTV : komprehensif
Q = Nyeri terasa perih - Tekanan darah : 140/80 mmhg 2. Mengkaji TTV
- Nadi : 90 x/menit
nonverbal mengenai
menjalar keseluruh tubuh
diperparah jika bergerak - SPO2 : 98% terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri
nyeri
ketidaknyamanan
farmakologis
adekuat
38
juga mamae. eksudat
Luka tampak masih basah dan 4. memberikan balutan yang sesuai
keadaan luka mulai membaik dengan jenis lua
perubahan balutan
2 jam dengan tepat
dan tampilan
3. 13.30 00085 Klien mengatakan hanya bisa Klien hanya tampak beristirahat di Hambatan mobilitas fisik Lanjutkan Implementasi
wita beristirahat di tempat tidur tempat tidur b.d Agen farmaciotical Terapi latihan ambulasi ( 0221 )
Klien mengatakan takut untuk Skala kekuatan otot 1.menyediakan tempat tidur
bergerak 4444 4444 berketinggian rendah
diinginkan
39
tentang kondisinya
dimasa mendatang
yang diberikan
mengenai kondisinya
juga mamae. infeksi
Luka tampak masih basah dan 3. monitor WBC
keadaan luka mulai membaik 4. Batasi jumlah pengunjung
Ektremitas atas dextra tampak 5. Berikan perawatan kulit yang
terpasang infus tepat
cukup
menghindari infeksi
40
Hari /Tanggal: Sabtu, 12 Januari 2019
NANDA
- Nadi : 88 x/menit
nonverbal mengenai
pengalaman nyeri
nyeri
ketidaknyamanan
farmakologis
adekuat
juga mamae. eksudat
41
keadaan luka mulai membaik dengan jenis lua
perubahan balutan
2 jam dengan tepat
dan tampilan
3. 13.30 00085 Klien mengatakan mencoba Klien tamak miring kanan dan Hambatan mobilitas fisik Lanjutkan Implementasi
wita miring kanan dan miring kiri miring kiri b.d Agen farmaciotical Terapi latihan ambulasi ( 0221 )
sendiri Skala kekuatan otot 1.menyediakan tempat tidur
4444 4444 berketinggian rendah
diinginkan
tentang kondisinya
42
dimasa mendatang
yang diberikan
mengenai kondisinya
juga mamae. infeksi
keadaan luka mulai membaik 4. Batasi jumlah pengunjung
cukup
menghindari infeksi
43
Hari /Tanggal: Minggu, 13 Januari 2019
NANDA
- Nadi : 88 x/menit
nonverbal mengenai
pengalaman nyeri
nyeri
ketidaknyamanan
farmakologis
adekuat
juga mamae. eksudat
44
keadaan luka membaik dengan jenis lua
perubahan balutan
2 jam dengan tepat
dan tampilan
3. 13.30 00085 Klien mengatakan mencoba Klien tampak mikirng kiri dan Hambatan mobilitas fisik Lanjutkan Implementasi
wita miring kanan dan miring kiri miring kanan b.d Agen farmaciotical Terapi latihan ambulasi ( 0221 )
sendiri dan mencoba untuk Klien tampak duduk dibantu 1.menyediakan tempat tidur
duduk keluarga berketinggian rendah
Skala kekuatan otot 2. mendorong untuk duduk ditempat
yang dapat ditoleransi pasien
3333 3333 3. membantu pasien unuk duduk
3 = dapat menggerakkan anggota untuk penyesuaian sikap tubuh
gerak dan dapat melawan gravitasi 4. menginstruksikan pasien untuk
4 = dapat menggerakan sendi memposisikan diri sepanjang
dengan aktif dan mampu proses
melakukan tahanan sedang 5. mendorong pasien untuk bangkit
Skala Aktivitas (5), yaitu sebanyak dan sesering yang
Tergantung secara total diinginkan
tentang kondisinya
45
dimasa mendatang
yang diberikan
mengenai kondisinya
juga mamae. infeksi
keadaan luka membaik 4. Batasi jumlah pengunjung
cukup
menghindari infeksi
46
Hari /Tanggal: Senin, 14 Januari 2019
NANDA
- Nadi : 86 x/menit
nonverbal mengenai
pengalaman nyeri
nyeri
ketidaknyamanan
farmakologis
adekuat
juga mamae. eksudat
47
keadaan luka membaik dengan jenis lua
perubahan balutan
2 jam dengan tepat
dan tampilan
3. 13.30 00085 Klien mengatakan mencoba Klien tampak mikirng kiri dan Hambatan mobilitas fisik Lanjutkan Implementasi
wita miring kanan dan miring kiri miring kanan b.d Agen farmaciotical Terapi latihan ambulasi ( 0221 )
sendiri dan mencoba untuk Klien tampak duduk dibantu 1.menyediakan tempat tidur
duduk keluarga berketinggian rendah
Skala kekuatan otot 2. mendorong untuk duduk ditempat
yang dapat ditoleransi pasien
3333 3333 3. membantu pasien unuk duduk
3 = dapat menggerakkan anggota untuk penyesuaian sikap tubuh
gerak dan dapat melawan gravitasi 4. menginstruksikan pasien untuk
4 = dapat menggerakan sendi memposisikan diri sepanjang
dengan aktif dan mampu proses
melakukan tahanan sedang 5. mendorong pasien untuk bangkit
Skala Aktivitas (5), yaitu sebanyak dan sesering yang
Tergantung secara total diinginkan
tentang kondisinya
48
dimasa mendatang
yang diberikan
mengenai kondisinya
juga mamae. infeksi
keadaan luka membaik 4. Batasi jumlah pengunjung
cukup
menghindari infeksi
49

Laporan Ronde Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Ronde Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN RONDE KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

1.1 Latar belakang

Ronde keperawatan akan memberikan media bagi perawat untuk membahas

Di Ruang Tulip III B-CUnit di RSUD Ulin Banjarmasin sangat jarang

2.1 Ronde Keperawatan

2.1.4 Kriteria Pasien

2.1.6 Alat Bantu

Tahap Pelaksanaan di 4. Validasi data di bed pasien

PP, Konselor, KARU

5. Lanjutan-Diskusi di Nurse Station

Pascaronde Simpulan dan rekomendasi

2.1.8 Peran Masing-Masing Anggota Tim

2.1.8.2 Perawat Konselor dan Tenaga Kesehatan Lainnya

2.1.9 Kriteri Evaluasi

Nursalam, 2013.Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktek Keperawatan

Nursalam, 2014.Manajemen Keperawatan : Aplikasi Dalam Praktek Keperawatan

Topik : Ronde Keperawatan pada Ny.T

3.1.2 Tujuan Khusus

3.6 Kegiatan Ronde Keperawatan

Validasi data (bed pasien)

3.7 Kriteria Evaluasi

SURAT PERSETUJUAN DILAKUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukan ronde keperawatan.

Banjarmasin, Januari 2019

Saksi-Saksi: Tanda Tangan:

Tanggal MRS : Jam Masuk : 03.00 Wita

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat kesehatan lalu

4. Riwayat kesehatan keluarga

3. Kepala dan Leher

4. Penglihatan dan Mata

5. Penciuman dan Hidung

6. Pendengaran dan Telinga

7. Mulut dan Gigi

8. Dada dan Pernafasan

10. Genitalia dan Reproduksi

11. Ekstrimitas atas bawah

tanggal : 12 januari 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan

- Skala Aktivitas (5), yaitu Tergantung secara total

Inf. NS Infusan Indikasi: 20 tpm IVFD

Retensi cairan, hypernatremia

Dipenhidramin Antihistamin Indikasi: 2 x 1 amp IV

1. Hipersensitif terhadap dipenhidramin komponen lain dari formula.

Gentamycin Antibiotic Indikasi: 2 x 1 amp IV

Antibiotic untuk kulit

iritasi kulit dan gatal

Kandistatin Anti jamur Indikasi: 4 x 1 cc Oral

Pengobatan kandidas pada rongga mulut

Hipersensitif terhadap kandidastin

Fluconazole Hystatin : anti Indikasi: 1 x 150 Oral

Sakit kepala, sakit perut diare

Novorapid Sekregogue Indikasi: 3 x 12 IU IC

Alergi/hipersensitif terhadap kandungan obat insulin aspart

Lavemir Insulin detemir, Indikasi: 1 x 12 IU IC

5. Kamis Faktor Resiko :

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

2. 00047 Kerusakan Setelah diberikan asuhan Perawatan luka