LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN RASA AMAN, DAN NYAMAN

STASE KDP (KEPERAWATAN DASAR PROFESI)

DI SUSUN OLEH :
Siti AisyahAl-Munawarah
2014901110083

Pembimbing Akademik
Diah Retno Wulan, Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN RASA AMAN, NYAMAN (NYERI)

Definisi
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman
dan tentram. Kenyamanan adalah suatu keadaan yang telah terpenuhi kebutuhan dasar klien.
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan dan sosial (SDKI Ed.I Cetakan III).
Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang timbul dari kerusakan jaringan
yang aktual dan potensional atau gambaran adanya kerusakan (Potter & Perry, 2006).

Mekanisme Fisiologi

Stimulus
Nyeri Trnasmisi
(Kimia, Stimulus sampai
(Melalui Serabut saraf
Mekanik, medula spinalis bagian
meilin A dan Serabut
Termal, korteks serebral
saraf C)
Listrik)

Persepsi nyeri
Reaksi
(kualitas nyeri berdasarkan
(psikologis
pengalaman, pengetahuan dan
dan perilaku)
budaya)

Pathway

Nyeri persalinan/ keganasan/ penyakit kronis/ distres psikologis

Nyeri akut Mual

Gangguan kenyamanan fisik

Mengalami infeksi, immobilisasi tubuh, kontraksi (pemendekan) otot rahim, iritasi gastrointestinal,
takut, cemas, gelisah

Agen cedera biologis, fisik, kimiawi, fraktur, kontusio, kerusakan sistem saraf, dilatasi serviks,
gejala terkait penyakit

Sumber : id. Scribd.com

Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Tidur dan Istirahat
1. Riwayat keperawatan
Potter & Perry (2006), saat mengkaji nyeri, perawat harus sensitif terhadap
ketidaknyamanan klien. Selama episode nyeri akut, pengkajian utama perawat adalah
perasaan klien, menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri, tingkat keparahan dan
kualitas nyeri. Beberapa hal yang dapat dilakukan perawat untuk mengetahui karakteristik
nyeri dengan metode PQRST:
P Mengakaji tentang penyebab atau stimulus- stimulus nyeri pada klien
Q Mengkaji Qualitas nyeri, seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan
kalimat-kalimat: tajam, tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti
tertindih, perih tertusuk
R Untuk mengakji lokasi nyeri maka meminta klien untuk menunjukkan semua
bagian / daerah dirasakan tidak nyaman oleh klien
S Menkaji skala/tingkat keparahan. Tingkat keparahan pasien tentang nyeri
merupakan karakteristik yang paling subjektif.
T Menanyakan pada pasien untuk menentukan awitan, durasi, danrangkaiian
nyeri. Menanyakan “Kapan nyeri mulai dirasakan?”, “Sudah berapa lama
nyeri dirasakan?

2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi yang dilakukan untuk mengetahui masalah
yang mungkin dapat mempengaruhi persepsi nyeri klien sehingga perawat dapat
memerikan intervensi yang tepat.
b. TTV: untuk mengetahui keadaan umum fisik klien.
c. Skala Nyeri
 Diagnosa 1 Diagnosa 2
Nyeri akut (00132) Mual (00134)
Definisi : Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang Suatu fenomena subjektif tentang rasa tidak nyaman pada bagian
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang di belakang tenggorok atau lambung, yang dapat atau tidak dapat
gambarkan sebagai kerusakan (internasional association for the mengakibatkan muntah.
study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau Batasan Karakteristik :
diprediksi. Keengganan terhadap makanan, mual, peningkatan menelan,
peningkatan salivasi, rasa asam di dalam mulut, sensasi muntah.
Batasan Karakteristik :
Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri, Faktor yang berhubungan :
diforesis, dilatasi pupil, ekspresi wajah nyeri, fokus menyempit, Biofisik
fokus pada diri sendiri, laporan tentang perilaku nyeri/perubahan 1) distensi lambung
aktifitas (mis., anggota keluarga, pemberi asuhan), mengekspresikan 2) gangguan biokimia
perilaku, perilaku distraksi, perubahan pada parameter fisiologis 3) kehamilan
(mis., tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, 4) program pengobatan
saturasi oksigen, end/tidal karbondioksida (C02), perubahan sisi 5) peningkatan TIK
untuk menghindari nyeri, perubahan selera makan, sikap melindungi 6) TIA
area nyeri, sikap tubuh melindungi. 7) iritasi gastrointestinal
Situasional
Faktor yang berhubungan : 1) ansietas
1) Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma). 2) gangguan psikologis
2) Agens cedera fisik (mis., apses, amputasi, luka bakar, terpotong, 3) takut
mengangkat berat, konsedur bedah, trauma, olaragah 4) situasi lingkungan yang tidak menyenangkan.
berlebihan).
3) Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agen mustard). (Diagnosa Keperawatan, 2015-2017)

(Diagnosa Keperawatan, 2015-2017)

 Mual
Kriteria Hasil:
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......... x 24 jam diharapkan pasien membaik dengan indikator:
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......... x 24 jam diharapkan pasien membaik
1.    Keparahan Manajemen Mual (1450)
dengan indikator: mual&muntah (2107)
 Dorong pasien untuk belajar strategi  Kemandirian pasien menolong
Indikator A T
 Frek. mual mengatasi mual sendiri perawat mengatasi masalah
Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional  Intensitas mual  Observasi tanda-tanda nonverbal  Pasien dapat sulit
 Frek. muntah
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri  Intensitas dari ketidaknyamanan mengungkapkan
muntah  Identifikasi faktor-faktor yang dapat ketidaknyamanan
keperawatan selama......... x 24 jam (1400)  Untuk mengetahui Ket: 1= Berat     2= Cukup
berat    3= Sedang    4= menyebabkan mual  Mempermudah perawar
diharapkan pasien membaik  Lakukan pengkajian karakteristik nyeri
Ringan 5= Tidak ada  Berikan informasi mengenai mual, menyiapkan pentalaksanaan
dengan indikator: nyeri komprehensif  Efektif menurunkan 2.    Kontrol
mual&muntah (1618) seperti penyebab mual dan berapa  Pengetahuan yang adekuat dapat
1.    Kontrol Nyeri (1605)  Kolaborasi pemberian nyeri skala berat Indikator A T lama itu akan berlangsung mengurangi kecemasan pasien
Indikator A T  Mengenali
a. Mengenali kapan
terapi analgetik  Memberikan efek  Evaluasi pengalaman masa lalu  Dapat digunakan untuk mengatasi
onset mual
nyeri terjadi  Gunakan strategi terapeutik thd nyeri  Mengenali pasien terhadap mual masalah pasien
b. Menggunakan pencetus mual
teknik komunikasi teraupetik  Klien dapat mengatasi Ket: 1=Tdk pernah  Kendalikan faktor lingkungan yang  Bagian dari penatalaksanaan
nonfarmakologi  Berikan informasi nyerinya ditunjukan   2=Jarang mungkin membangkitkan mual  Efektif ketika pasien terus
c. Melaporkan  nyeri ditunjukan  3=Kadang2
mengenai nyeri  Megatur lingkungan ditunjukan  4=Sering  Ajari penggunaan teknik merasakan mual
yang terkontrol
ditunjukan  5=Secara nonfarmakologi untuk mengatasi  Tidur yang cukup memperbaiki
 Kendalikan faktor yang aman dan konsisten ditunjukan
Ket: 3.    Mual&muntah: Efek mual energi dan mengurangi
1 = Tdk pernah menunjukan lingkungan yang dapat nyaman meningkatkan
yang mengganggu  Tingkatkan istirahat dan tidur yang ketidaknyamanan
2 = Jarang menunjukan mempengaruhi respon efek terapeutik klien Indikator A T
3 = Kadang-kadang menunjukan  Asupan cukup untuk memfasilitasi  Untuk mengatasi mual
4 = Sering menunjukan pasien terhadap  Teknik relaksasi cairan ¯ pengurangan mual
5 = Secara konsisten menunjukan ketidaknyamanan terbukti mengurangi  Asupan
makanan ¯  instruksikan pasien mengenai diet Manajemen Muntah (1570)
2.   
 Tingkat Nyeri (2102)  Ajarkan penggunaan skala nyeri  Kehilangan tinggi karbohidrat dan rendah  Untuk mengetahui masalah
Indikator A T selera makan
teknik nonfarmakologi  Tidur dapat ket:
lemak yang sesuai pasien
a. Mengerang&m
 Motivasi pasien untuk memulihkan 1=Parah   2=Banyak   3=Cu  Mengurangi kecemasan pasien
enangis kup   4=Sedikit   5=Tidak Manajemen Muntah (1570)
b. Ekspresi nyeri istirahat atau tidur regenerasi sel. ada  Aspirasi dapat terjadi saat
wajah  Identifikasi faktor yang
yang adekuat untuk muntah
c. Tidak bisa menyebabkan muntah
istirahat membantu penurunan  Saat muntah, epligotis mudah
 Berikan dukungan fisik selama
d. TTV terbuka dan dapat menyebabkan
nyeri muntah
aspirasi
Ket: 1 = Berat  Posisikan untuk mencegah
        2 = Cukup berat  Istirahat dapat mengembalikan
aspirasi
        3 = Sedang tingkat kenyamanan
        4 = Ringan  Pertahankan jalan nafas lewat
        5 = Tidak ada mulut
 Dorong untuk istirahat
Daftar Pustaka

Herdman, T.Heather. (2017). Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017.

Jakarta: EGC.

Potter, A dan Perry, A.G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep Dasar,
dan Praktik. Edisi 4, Jakarta: EGC.

Prasetyo,. 2010. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien . Jakarta : Salemba Medika

Banjarmasin, 06 Oktober 2020

Preseptor Klinik Ners Muda,

Diah Retno Wulan, Ns., M.Kep Siti Aisyah Al-Munawarah, S.Kep