FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/ Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.

Judul Skema : Skema Sertifikasi Kualifikasi Nasional Sertifikat II Bidang Kesehatan Keahlian
Farmasi Komunitas
Nomor : 012/SKM-FKK/LSP-P1-SMKN1GARUT/III/2018

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (SKKNI/
No. Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/
Standar Khusus )
FAR.FK01.007.01 Menyiapkan dan Meracik Sediaan Farmasi
1. SKKNI
Menulis Etiket dan Menempelkannya pada Kemasan SKKNI
FAR.FK01.008.01
2. Sediaan Farmasi

FAR.FK01.009.01 Menulis Copy Resep SKKNI

3.

Membuat Sediaan Obat Guna Keperluan/ Persediaan di SKKNI

FAR.FK01.012.01
4. Apotek

Menyiapkan Keperluan Sediaan Non Steril di RS SKKNI

FAR.RS01.008.01
5. Sederhana

Mencatat Kebutuhan Sediaan Farmasi dan Perbekalan SKKNI

6. FAR.FK01.001.01
Kesehatan
1
 7. FAR.FK01.002.01 Memesan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan SKKNI

8. FAR.FK01.003.01 Menerima Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan SKKNI

Menyimpan Sediaan Farmasi dan Perbekalan SKKNI
FAR.FK01.004.01
9. Kesehatan

Melakukan Administrasi Dokumen-Dokumen Sediaan SKKNI

FAR.FK01.005.01
10. Farmasi dan Perbekalan Kesehatan

Menghitung/kalkulasi biaya obat dan perbekalan SKKNI

FAR.FK01.006.01
11. kesehatan

Memberikan pelayanan obat bebas, bebas terbatas SKKNI

FAR.FK01.011.01
12. dan perbekalan kesehatan

Melakukan Pengadaan Sediaan Farmasi Dan SKKNI

FAR.FK02.002.01
13. Perbekalan Kesehatan

Melakukan Pencatatan Dan Dokumentasi SKKNI

FAR.RS01.001.01 Perencanaan Pengadaan Sediaan Farmasi dan
14.
Perbekalan Kesehatan

Melakuan Penerimaan Sediaan Farmasi Dan SKKNI

FAR.RS01.004.01
15. Perbekalan Kesehatan

Melakukan Penyimpanan Sediaan Farmasi Dan SKKNI

FAR.RS01.005.01
16. Perbekalan Kesehatan

SKKNI
Mendistribusikan sediaan farmasi dan perbekalan
17. FAR.RS01.006.01
kesehatan dari Gudang Rumah Sakit (RS)

Melakukan Penerimaan Sediaan Farmasi dan SKKNI

FAR.RS02.003.01
18. Perbekalan Kesehatan

FAR.RS02.005.01 Melakukan Distribusi Sediaan Farmasi dan SKKNI

19.
Perbekalan Kesehatan
FAR.FK01.013.01 SKKNI
20. Berkomunikasi dengan Orang lain

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon : (COPAS DARI KLAUSAL 6, SKEMA SERTIFIKASI )
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Memenuhi Tidak memenuhi ada
syarat syarat
1.

2.
3.

4.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

2
 Lampiran Bukti
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Ada Tidak ada
1.

2.
3.

4.

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai asesi
Tanda tangan &
Tanggal

Administrasi :
Catatan :
Nama

Tanda tangan &

Tanggal

*) coret yang tidak sesuai