FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi.

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

LSP SMK BAKTI Indonesia Medika Jombang FORM APL-01-Rev.02

1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul Skema Sertifikasi : Skema Sertifikasi Kompetensi kualifikasi nasional sertifikat II bidang kesehatan
keahlian farmasi kesehatan
Nomor :
Jenis Standar (Standar
No
Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
. Internasional/SKKNI)
1. FAR.FK01.001.01 Mencatat Kebutuhan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Kesehatan

2. FAR.FK01.002.01 Memesan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

3. FAR.FK01.003.01 Menerima sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

4. FAR.FK01.004.01 Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

5. FAR.FK01.005.01 Melakukan administrasi dokumen sediaan farmasi dan perbekalan

kesehatan
6. FAR.FK01.006.01 Menghitung/kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

7. FAR.FK01.007.01 Menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

8. FAR.FK01.008.01 Menulis etiket serta menempelkannya pada kemasan sediaan

farmasi
9. FAR.FK01.009.01 Menulis copy resep

10 FAR.FK01.011.01 Memberikan pelayanan obat bebas, bebas terbatas dan

. perbekalan kesehatan
11 FAR.FK01.012.01 Membuat sediaan obat guna keperluan/persediaan di apotik

12 FAR.FK01.013.01 Bekomunikasi dengan orang lain

13 FAR.FK02.002.01 Melakukan Pengadaan Sediaan Farmasi dan Perbekalan

Kesehatan
14 FAR.RS01.001.01 Melakukan pencatatan dan dokumentasi perencanaan pengadaan
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
15 FAR.RS01.004.01 Melakukan penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

16 FAR.RS01.005.01 Melakukan penyimpanan sediaan farmasi dan perbekalan

kesehatan
17 FAR.RS01.006.01 Mendistribusikan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan dari
gudang Rumah Sakit (RS)
18 FAR.RS01.008.01 Menyiapkan keperluan sediaan non steril di RS sederhana

19 FAR.RS02.003.01 Melakukan penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

LSP SMK BAKTI Indonesia Medika Jombang FORM APL-01-Rev.02

2
 20 FAR.RS02.005.01 Melakukan distribusi sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman
Kerja, Pengalaman Hidup
Mencatat Kebutuhan Sediaan Farmasi dan Perbekalan
Kesehatan
Memesan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Menerima sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

Melakukan administrasi dokumen sediaan farmasi dan

perbekalan kesehatan
Menghitung/kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan
Menyiapkan dan meracik sediaan farmasi

Menulis etiket serta menempelkannya pada kemasan sediaan

farmasi
Menulis copy resep

Memberikan pelayanan obat bebas, bebas terbatas dan

perbekalan kesehatan
Melakukan Pengadaan Sediaan Farmasi dan Perbekalan
Kesehatan
Melakukan pencatatan dan dokumentasi perencanaan
pengadaan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
Melakukan penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
Melakukan penyimpanan sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan
Mendistribusikan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
dari gudang Rumah Sakit (RS)
Menyiapkan keperluan sediaan non steril di RS sederhana

Melakukan penerimaan sediaan farmasi dan perbekalan

kesehatan
Melakukan distribusi sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

LSP SMK BAKTI Indonesia Medika Jombang FORM APL-01-Rev.02

3
Rekomendasi : Pemohon :

 Pemohon dapat diterima sebagai peserta uji Nama

kompetensi

 Pemohon belum dapat diterima sebagai Tanda tangan/

peserta uji kompetensi Tanggal

Catatan : Administrasi LSP :

Nama
 Bukti-bukti yang ditunjukkan sudah sesuai
dengan persyaratan skema No. Reg.

 Bukti-bukti yang ditunjukkan belum sesuai Tanda tangan/

dengan persyaratan skema Tanggal

LSP SMK BAKTI Indonesia Medika Jombang FORM APL-01-Rev.02

4