Bukittinggi, 14 April 2021

No : 004/Kep.Ners/F.Kes-
UFDK/IV/2021 Lamp : -
Hal : Mohon Kesediaan menjadi Pembimbing I & Pembimbing II

Kepada, Yth.
Bapak/Ibu/Sdr/i......................
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah ditetapkannya jadwal penelitian sesuai Kalender Akademik
bagi mahasiswa Program Studi Keperawatan dan Pendidikan Ners, bersama ini kami harapkan
bantuan Bapak /Ibu/Saudara/i untuk dapat membimbing mahasiswa kami :

Nama : ............................................................................................................
NIM : ............................................................................................................
Topik : .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Besar harapan kami, semoga Bapak/Ibu/Saudara bersedia membimbing mahasiswa

tersebut diatas, demikianlah surat ini kami sampaikan, atas kesedian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Ka. Prodi Keperawatan dan Pendidikan Ners

Ns. Ratna Dewi, S.Kep., M.Kep

Lembar pernyataan kesediaan menjadi pembimbing :

Bersama ini saya nyatakan kesediaan Bersedia / Tidak bersedia *) membimbing mahasiswa :

Nama : ............................................................................................................
NIM : ............................................................................................................
Topik : .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bukittinggi, / / 20..
Pembimbing I Pembimbing II

( ) ( )
*)
Coret yang tidak perlu