KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH GURUJUGAN

……………………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN LULUS SEMENTARA

Nomor :……………………………………….

Berdasarkan SE. Dirjen Pendis Nomor B-298/DJ.I/PP.00/02/2021 Tahun 2021 Tentang

Penyelenggaraan Kelulusan dan Kenaikan Kelas dan SK. Dirjen Pendis Nomor 752
Tahun 2021 Tentang Ujian Madrasah TP. 2020/2021

Mengutip Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 752 Tahun 2020
tentang POS Ujian Madrasah Tahun 2021 dan berdasarkan Surat Edaran Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI Nomor B-298/DJ.I/PP.00/02/2021
tentang Penyelenggaraan Kelulusan dan Kenaikan Kelas di Madrasah Tahun Pelajaran
2020/2021 di Masa Pandemi Covid19.

maka bersama ini Kepala MAN ............................. menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIS :
NISN :
Jurusan/Peminatan :

Adalah siswakelas XII MAN ............................. yang memenuhi criteria untuk

dinyatakan “LULUS” dari MAN ............................. Tahun Pelajaran 2020/2021. Surat
keterangan ini hanya bersifat sementara selanjutnya akan diterbitkan dokumen
kelulusan yang resmi dan sah sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………………….. 2021
Kepala Madrasah,

___________________
NIP