FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Emergency Respon Time

Tanggal :

No Nama Nomor Jam Jam Waktu Tepat Numerator Denumerator

Pasien RM Datang dilayan (Menit) Waktu
(triage) i dokter Respon
Time< 5
Menit
             
             
             
             
             

Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%
 Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Tanggal :

No Nama Nomor Jam Jam Waktu Tepat waktu Numera Denume

Pasien RM Keluar Melapor (Menit) lapor hasil tor rator
hasil kritis hasil test kritis <
kritis 30 Menit
             
             
             
             
             

Ke
te
ra
ng
an

Rumus Petug
 as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Kepatuhan DPJP Terhadap Clinical Pathway

Tanggal :

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penu Patuh/Tid Numera Denum

njang ak Patuh tor erator
   
   
   
   
   

   
   
   

Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Penundaan Operasi Elektif

Tanggal :

NO NAMA PASIEN NO. RM WAKTU WAKTU Numer Denum

JADWAL PELAKSANA ator erator
OPERASI AN
Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Angka Infeksi Daerah Operasi

Tanggal :
NO NAMA NO. Jenis Tanggal Tanda-Tanda Numerator Denum
PASIEN RM Luka Operasi Infeksi erator
Operasi

Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data
………………………………… ……………………………………….

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Kepatuhan Jam Visite Dokter

Tanggal :

No Nama Pasien No. RM DPJP JAM < Patuh/Tid Numera Denum

UTAM VISIT JAM ak Patuh tor erator
A E 14.00
   
   
   
   
   

   
   
   

Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………
FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Kepatuhan Penggunaan FORNAS bagi Provider BPJS

Tanggal :

No Nama Pasien No. RM Sesuai Tidak Numera Denum

Fornas/ RS Sesuai tor erator
Fornas/ RS
   
   
   
   
   

   
   
   

Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………
FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tanggal :

Sebelum
Pengam melakuk
Pembe Pembe Pemb
NO bilan an Denomin
No Pasien rian rian erian Ket
RM Specime tindakan ator
Obat Nutrisi Darah
n diagnost
ik
               
Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Prosedure TBAK ditandatangani DPJP dalam 24 Jam

Bulan:

No Tgl Nama No. RM Diagnosa Jenis Instruksi Via Verbal Jam Jam NUM DE
Pasien Order Pelak di N
Baru sanaa tand
n a
Verba tang
l an
Order
Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

………………………………… ……………………………………….

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : High Alert Medication ditemukan tanpa label

Tanggal :
 N Jenis Obat Obat High Alert Obat High alert tidak NUM DEN
o High Alert terpasang label terpasang label high
high alert alert

Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data
 ……………………………………….
…………………………………
FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Kepatuhan Prosedure Site Marking Pada Pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

Tanggal :

Identitas Pasien Jenis Jenis NUM DEN

(nama,jenis
No No RM Diagnosa Operasi Penandaan
kelamin,alamat)

Keteranga
n

Rumus Persentase/Formula =

N ( numerator ) / D ( denumerator ) X 100%

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Kepatuhan cuci tangan terhadap petugas kesehatan

Tanggal

FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN

Ruangan
Unit Pelayanan
Periode Sebelum intervensi, sesudah intervensi
Tanggal Waktu pelaksanaan pemantauan Tanggal Tanggal Tahun
Mulai /Selesai Lama observasi …… jam…….menit
Durasi sesi ………………menit
Nomer sesi
Nama observer
Kategori profesi Dibagi dalam klasifikasi sebagai berikut:
1. Perawat/Bidan 1.1 Perawat, 1.2 Bidan,
2. Dokter 2.1 Penyakit Dalam,
2.2 Bedah,
2.3 Anestesi,
2.4 Anak,
2.5 Obsgin,
2.6 residen,
2.7 Siswa/Co Ass
3. Tenaga Kesehatan 3.1 fisioterapis,
Lain 3.2 teknisi,
3.3 nakes lain,
3.4 Siswa
4. Penunjang Petugas kebersihan
Nomor/Num Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu kelompok kategori yang sama
Peluang/Den Kesempatan cuci tangan yang diindikasikan dengan satu momen cuci tangan
Indikasi Indikasi sesuai dengan lima kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five moments)
Sebelum Kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
setelah kontak cairan tbh
Setelah kontak pasien
setelah kontak lingkungan
Cuci tangan Kegiatan Cuci tangan dengan Handrub (HR) atau Handwash (HW) dilakukan
atau tidak
 Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan
Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting
Sebelum kontak Sebelum Sesudah Kontak Seudah kontak Sesudah kontak
Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =
Kalkulasi

Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) = Indikasi 4 (n) = Indikasi 5 (n) =
Ratio:
Kegiatan
/ Indikasi

Cara Pengisian:

1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan

2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di kecualikan
cuci tangan yg tdak terkait indikasi
3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian
4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+)
secara terpisa
5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi
 Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi

Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting: …………

Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi:
Total per Sesi
Sesi (N) …………. …………. …………. ………….
Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
2
3
4
5
6
7

Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………
 FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh

Tanggal:

Nama
Pasien
No No. RM Screening Awal Ulang Edukasi NUM DEN
Rawat
Inap
           
               
               

Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Angka Keterlambatan Penyediaan Darah

Tanggal:

Nama Waktu Waktu

No. <60
No Pasien Diagnosa Permintaan Penyediaa NUM DEN
RM Menit
Darah n Darah

           
               
               

Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………

FORM DATA INDIKATOR MUTU RS

Indikator : Efek Samping Sedasi Moderat

Tanggal:

Efek
Nama Jenis Jenis samping
No.
No Pasien Diagnosa Operas Anastes Terajdi/ NUM DEN
RM
i i Tidak
Terjadi
           
               
               
Ke
te
ra
ng
an

Petug
Rumus as
Persentase/Fo Pengu
rmula = mpul
Data
N ( numerator
)/D
( denumerator
) X 100%

Kolonodale, 2019
Kepala Instalasi/Unit PIC Data

……………………………………….
…………………………………