LAMPIRAN

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 1

Format Asuhan Keperawatan Keluarga

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama :
Pendidikan :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Suku :
No.Telp :
b. Komposisi Keluarga
No. Nama L/P Umur Hub.Klg Pekerjaan Pendidikan

c. Genogram

d. Type Keluarga :
a) Jenis type keluarga : ………………………………………………………….......................
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut :
.................................................................................................................................................
e. Suku Bangsa :
a) Asal suku bangsa : ..................................................................................................................
b) Budaya yang berhubungan dg
kesehatan : ....................................................................................................................................
...................
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :
.......................................................................................................................................................
Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a) Anggota keluarga yang mencari
nafkah : ..................................................................................................................................
..............
b) Penghasilan :
.................................................................................................................................................
c) Upaya lain :
................................................................................................................................................
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
.................................................................................................................................................
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap
bulan : .....................................................................................................................................
............

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 2

 g. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
.......................................................................................................................................................

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
.......................................................................................................................................................
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
.......................................................................................................................................................
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
................................................................................................................................................
b) Riwayat penyakit keturunan :
.................................................................................................................................................
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga :

Imunisasi
Keadaan Masalah Tindakan yang
No Nama Umur BB (BCG/Polio/DPT
Kesehatan kesehatan telah dilakukan
/HB/Campak)

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

................................................................................................................................................
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
.......................................................................................................................................................

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah :............................................................................................................................
b) Type rumah : ..........................................................................................................................
c) Kepemilikan : .........................................................................................................................
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : ..........................................................................................
e) Ventilasi/jendela : ..................................................................................................................
f) Pemanfaatan ruangan : ...........................................................................................................
g) Septic tank : ada/tidak ............................................................................................................
h) letak : ......................................................................................................................................
i) Sumber air minum .................................................................................................................
j) Kamar mandi/WC ..................................................................................................................
k) Sampah : .................................................................... Limbah RT ........................................
.................................................................................................................................................
l) Kebersihan lingkungan : ........................................................................................................
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : .............................................................................................................................
b) Aturan/kesepakatan : ..............................................................................................................
c) Budaya : .................................................................................................................................
c. Mobilitas Geografis Keluarga : ....................................................................................................
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
.......................................................................................................................................................
e. Sistem Pendukung Keluarga
.......................................................................................................................................................

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 3

IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga : .................................................................................................
b. Struktur Kekuatan Keluarga : .......................................................................................................
c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)
.......................................................................................................................................................
d. Nilai dan Norma Keluarga
.......................................................................................................................................................

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
.......................................................................................................................................................
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam
keluarga : ................................................................................................................................
.................
b) Interaksi dan hubungan dalam
keluarga : ................................................................................................................................
.................
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan
keputusan : ...............................................................................................................................
...................
d) Kegiatan keluarga waktu
senggang : ................................................................................................................................
..................
e) Partisipasi dalam kegiatan
sosial : ......................................................................................................................................
............
c. Fungsi perawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya :
....................... ..........................................................................................................................
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat : .......................................................................................................................................
.................................................
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang
sakit : ..............................................................
.......................................................................................................................................................
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat : .......................................................................................................................................
...........
...............................................................................................................................................
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat : ................................................................................................................................
....................
.......................................................................................................................................................
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak : ......................................................................................................
b) Akseptor : Ya............................... yang.digunakan .................................................................
lamanya....................................................................................................................................
c) Akseptor :
Belum .......................................................................................................................................
........
Alasannya..............................................................................................................................
d) Keterangan lain : ...................................................................................................................
e. Fungsi ekonomi

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 4

 a) Upaya pemenuhan sandang
pangan : ..................................................................................................................................
..............
b) Pemanfaatan sumber di
masyarakat : ...........................................................................................................................
.....................

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek : .................................................................................................
b. Stressor jangka panjang : .................................................................................................
c. Respon keluarga terhadap
stressor : ........................................................................................................................................
........
d. Strategi koping : ...............................................................................................
e. Strategi adaptasi disfungsional : ..........................................................................................
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi :
.............................................................................................................................................................
Upaya lain :
.............................................................................................................................................................

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Identitas
Nama : .................................................................................................................................
Umur : .................................................................................................................................
L/P : .................................................................................................................................
Pendidikan : .................................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................................
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
.............................................................................................................................................................

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

.............................................................................................................................................................
e. Tanda-tanda vital :
............................................................................................................................................................
e. Sistem Cardio Vascular
.............................................................................................................................................................
f. Sistem Respirasi
.............................................................................................................................................................
g. Sistem Gastrointestinal (GI Track)
..............................................................................................................................................................
h. Sistem Persyarafan
.............................................................................................................................................................
i. Sistem Muskuloskeletal
..............................................................................................................................................................
j. Sistem Genetalia
..............................................................................................................................................................

IX. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah
kesehatannya : .....................................................................................................................................
.........................
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :
.............................................................................................................................................................

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 5

 Kediri, .............................................

(...........................................................)

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 6

 ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Nilai
Kriteria Skor Bobot Pembenaran
Kep. Total

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 7

 Sifat masalah :
Skala : Tidak/ kurang sehat 3 1
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1
Kemungkinan masalah dapat
diubah : 2
Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0
Potensial masalah untuk
dicegah : 1
Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
Menonjolnya masalah :
Skala :
Masalah berat, harus segera 2 1
ditangani
Ada masalah, tetapi tidak perlu 1
ditangani
Masalah tidak dirasakan 0
TOTAL SKOR

PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 8

 PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Prioritas Diagnosa Keperawatan Skor

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DX Keperawatan :
Hasil/
Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Standart
Tujuan Kognitif,
Umum : Afektif,
Tujuan Psikomoto
Khusus : r

IMPLEMENTASI

Dx Keperawatan :
Hari/
IMPLEMENTASI Paraf
Tanggal/waktu

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 9

 EVALUASI

Dx Keperawatan :
Hari/ Tanggal/ EVALUASI
Waktu (SOAP)

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 10

 FORMAT
SATUAN ACARA PENGAJARAN (SAP)

POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :
WAKTU :
SASARAN :
TEMPAT :

1. Tujuan Instruksional Umum

2. Tujuan Instruksional Khusus

3. Kegiatan Belajar Mengajar

NO TAHAP WAKTU KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup

4. Metode

5. Evaluasi
- Standar persiapan : alat, Pengaturan tempat, kesiapan materi
- Standar proses : Strategi PBM
- Standar hasil : Tolak ukur pencapaian penkes pada sasaran

6. Pustaka

LAMPIRAN

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 11

 PRE PLANNING KUNJUNGAN KELUARGA
Kunjungan Ke :

A. LatarBelakang

B. Tujuan
1. Tujuan Umum

2. Tujuan Khusus

C. Rancangan Kegiatan
1. Metode :
2. Media :
3. Sasaran :
4. Pelaksana :
5.  Waktu :
6. Tempat :
7. Strategi Pelaksanaan :

Waktu Kegiatan Penyaji Pasien/ Keluarga

…… menit Orientasi :

Tujuan :

….. menit Kerja :

….. menit Terminasi :

8. Setting Tempat

D.    KriteriaEvaluasi
1. Kriteria Struktur

2. Kriteria Proses

3. Kriteria Hasi

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 12

ANALISA DATA dan PERUMUSAN DIAGNOSA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 13

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kriteria
Pentingnya Kemungkinan Peningkatan
masalah untuk perubahan terhadap
dipecahkan : positif jika kualitas hidup
No Diagnosa 1 Rendah diatasi : bila diatasi : Total Prioritas
2 Sedang 0 tidak ada 0 tidak ada
3 Tinggi 1 Rendah 1 Rendah
2 Sedang 2 Sedang
3 Tinggi 3 Tinggi

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 14

 A. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan Khusus dan Kriteria

Diagnosa Keperawatan Tujuan Umum Hasil SIKI
SLKI

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 15

 STANDAR KEAMANAN DI PELAYANAN KESEHATAN BERDASARKAN
KEMENKES RI

1. Kewaspadaan Standar terdiri dari:

a. Kebersihan Tangan/Hand Hygiene
Kebersihan tangan dilakukan pada kondisi dibawah ini sesuai 5 moment WHO:
1) Sebelum menyentuh pasien
2) Sebelum melakukan tindakan aseptik
3) Setelah kontak atau terpapar dengan cairan tubuh
4) Setelah menyentuh pasien
5) Setelah menyentuh lingkungan sekitar pasien

Selain itu, kebersihan tangan juga dilakukan pada saat:

1) Melepas sarung tangan steril
2) Melepas APD
3) Setelah kontak dengan permukaan benda mati dan objek termasuk peralatan
medis
4) Setelah melepaskan sarung tangan steril.
5) Sebelum menangani obat-obatan atau menyiapkan makanan

Kebersihan tangan dilakukan sebagai berikut:

1) Kebersihan tangan dengan sabun dan air mengalir apabila terlihat kotor atau
terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh lainnya atau setelah menggunakan
toilet
2) Penggunaan handrub berbasis alkohol dipilih untuk antiseptik tangan rutin
pada semua situasi
Cara melakukan Kebersihan tangan:
1) Kebersihan tangan dengan alkohol handrub selama 20-30 detik bila tangan
tidak tampak kotor

Gambar 1. Kebersihan Tangan dengan Handrub

2) Kebersihan tangan dengan mencuci tangan di air mengalir pakai sabun selama
40-60 detik bila tangan tampak kotor

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 16

 Gambar 6. 2. Kebersihan Tangan dengan Sabun
dan Air

b. Alat Pelindung Diri (APD)

APD dipakai untuk melindungi petugas atau pasien dari paparan darah, cairan tubuh
sekresi maupun ekskresi yang terdiri dari sarung tangan, masker bedah atau masker
N95, gaun, apron, pelindung mata (goggles), faceshield (pelindung wajah),
pelindung/penutup kepala dan pelindung kaki.
(1) Penggunaan Alat Pelindung Diri memerlukan 4 unsur yang harus dipatuhi:
(a) Tetapkan indikasi penggunaan APD mempertimbangkan risiko
terpapar dan dinamika transmisi:
➢ Transmisi penularan COVID-19 ini adalah
droplet dan kontak: Gaun, sarung tangan, masker bedah, penutup
kepala, pelindung mata (goggles), sepatu pelindung
➢ Transmisi airborne bisa terjadi pada tindakan yang memicu terjadinya
aerosol: Gaun, sarung tangan, masker N95, penutup kepala, goggles, face
shield, sepatu pelindung
(b) Cara “memakai” dengan benar
(c) Cara “melepas” dengan benar
(d) Cara mengumpulkan (disposal) yang tepat setelah dipakai

(2) Hal – hal yang harus dilakukan pada penggunaan APD:

(a) Melepaskan semua aksesoris di tangan seperti cincin, gelang dan jam
tangan
(b) Menggunakan baju kerja/ scrub suit sebelum memakai APD
(c) Melakukan kebersihan tangan sebelum dan setelah memakai APD
(d) Menggunakan sarung tangan saat melakukan perawatan kepada pasien
(e) Melepaskan sarung tangan setelah selesai melakukan perawatan di dekat
pasien dan lakukan kebersihan tangan
(f) Memakai APD di anteroom atau ruang khusus.
APD dilepas di area kotor segera setelah meninggalkan ruang
perawatan

(g) Menggunakan masker N95 pada saat melakukan tindakan yang

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 17

 menimbulkan aerosol
(h) Mengganti googles atau faceshield pada saat sudah kabur/kotor
(i) Mandi setelah melepaskan APD dan mengganti dengan baju bersih

(3) Hal-hal yang tidak boleh dilakukan pada penggunaan APD

(a) Menyentuh mata, hidung dan mulut saat menggunakan APD
(b) Menyentuh bagian depan masker
(c) Mengalungkan masker di leher
(d) Menggantung APD di ruangan kemudian mengunakan kembali
(e) Menggunakan APD keluar dari area perawatan
(f) Membuang APD dilantai
(g) Menggunakan sarung tangan berlapis saat bertugas apabila tidak
dibutuhkan
(h) Menggunakan sarung tangan terus menerus tanpa indikasi
(i) Menggunakan sarung tangan saat menulis, memegang rekam medik pasien,
memegang handle pintu, memegang HP
(j) Melakukan kebersihan tangan saat masih menggunakan sarung

(Kementrian Kesehatan RI, 2020)

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 18

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA PADA Tn. T DENGAN

DIAGNOSA HIPERTENSI DI RT/RW. 11/04 DS. SAMBIREJO
KEC/KAB. TRENGGALEK

Oleh :
NAMA : AYU RAHMA WIDHIYA ANITA
NIM : 40219005
INSTITUSI : INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

PEMBIMBING INSTITUSI

( Wahyu Nur Pratiwi, S. Kep., Ns., M. Kes )

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners IIK Bhakti Wiyata Kediri 19