PENILAIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN

Nama : An. T

No. RM : 00905551
RAWAT INAP ANAK
Tgl.Lahir:22 Juni 2016
(Untuk usia ≥ 29 hari sampai dengan 18 tahun)
□ Perempuan √□ Laki-laki
Tgl : Jam :
Sumber data: Pasien √ Keluarga Lainnya…………………………………………………………
Rujukan: √ Tidak Ya, Puskesmas…………..
Dokter dr. Anna
Diagnosa rujukan Hidrosefalus
1. IDENTITAS (Orang Tua/Keluarga)
Nama : Ny. D
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Gol Darah :B
Alamat : Jln. Semangka 02 Rt 15/Rw 09

2. KELUHAN UTAMA

Pernafasan sesak suara tambahan nafas (ronki), kejang, rewel

3. DIAGNOSIS MEDIS : meningitis bakterial

4. PEMERIKSAAN FISIK

BB: 4,5 kg PB / TB: 64 cm LK : 42 cm

5. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu:  Tidak √ Ya, Penyakit
……………………kejang sejak usia 3 bulan………………………………….
 Pernah dirawat :  Tidak √ Ya, Diagnosa kgaus
Di : RSAB HARAPAN KITA Kapan : september 2019
 Pernah di operasi : √ Tidak Ya, Jenis operasi :
Kapan :
 Masih dalam pengobatan:  Tidak  Ya, Obat
…INHALER DAN PENITOIN…………………….................................
b. Riwayat penyakit keluarga :
√Tidak Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru, DM,  Ginjal,
 Lainnya ………………..)

c. Ketergantungan terhadap :
√ Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–  Rokok  Alkohol
obatan
Lainnya………………………..
d. Riwayat alergi : √Tidak  Ya:  Obat …………….  Makanan ……………
Lainnya …………....
Reaksi : ………………………………………………...........................................

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Status Psikologis
Anak kandung :  Tidak √
Ya
Penelantaran fisik / mental : Tidak 
Ya
 
Penurunan prestasi sekolah : Tidak Ya

Gangguan tumbuh kembang : Tidak 

Ya
 
Kekerasan fisik : √ Tidak Ya Jelaskan :
……………………………………………...

Bila terdapat masalah psikologis,pasien dikonsultasikan ke psikiater/psikolog melalui DPJP

b. Status Sosial
Saudara : √ Kandung, Jumlah 3 Orang  Tiri,

jumlah : …………4……………… Orang

Tinggal bersama : √ Orang Tua Lainnya, ………………..

Nama: Ny D

No. Telp : .......................

Pendidikan saat ini : √Belum Sekolah  SD SMP SMA / SMK

c. Spiritual
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan (untuk usia > 6 tahun)
:…………………………………………………..
7. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Edukasi diberikan kepada : Pasien √ Keluarga (Hubungan dengan pasien Orang tua An. C)

Bicara : √  Normal Gejala awal gangguan bicara, kapan:

………………………………….

Bahasa sehari-hari : √Indonesia : aktif/ pasif 

Daerah, jelaskan
…………………………………….................

 Inggris : aktif/ pasif  Lain – lain

jelaskan………………………………….................

Perlu penerjemah : √Tidak  Ya, Bahasa

……………
Bahasa Isyarat : √Tidak  Ya

Hambatan Edukasi (untuk usia > 6 tahun)Cara edukasi yang disukai (untuk usia > 6 tahun):

 
Tidak ada hambatan Menulis


Mendengar

 
Ada hambatan : Audio – Visual / Gambar


Membaca
 
□ Bahasa Cemas Diskusi

Demonstrasi

□ Pendengaran Emosi

□ Hilang memori Kesulitan bicara
 
□ Motivasi buruk Kognitif
□ Masalah penglihatanSecara fisiologi tidak mampu belajar

Kebutuhan edukasi : Proses penyakit Pengobatan/ Tindakan Terapi/ Obat

Nutrisi

Lainnya,
Jelaskan………………………………………………………………………………

Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak √ Ya, ( Keluarga  Kerabat  Rohaniawan )

8. STATUS GIZI ANAK

BB :..4,5 kg....................................................................................................
TB/ PB :...64 cm..............................................................................................
BB Ideal Anak :...5,8-8,6 kg.............................................................................................
Diet saat ini :....tidak ada...............................................................................
Porsi Makanan yang dihabiskan :.......80 ml/ 3 jam. Dalam sehari denga NGT........................................
Alergi Makanan :..Tidak memiliki alergi makanan......................................................
9. KEBUTUHAN CAIRAN PADA ANAK
INTAKE:
NGT SUSU : 80ml/3 jam = 640ml/24 jam atau dalam sehari
Cairan ka-En : 500ml 3/24 jam
: 1140 ml

OUTPUT:
Urine : 840 ml/24 jam
Iwl : 980.4
: 1.820,4 ml

BALANCE CAIRAN:
Intake cairan – output cairan
1140 ml- 1.840,4 = -680,4

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital:
Keadaan Umum :
Sedang, Compos
mentis

GCS : E. 4 M. 5 V. 6

Tekanan darah: …-……… mmHg Suhu : 36,6°C Nadi:..82......x/mnt, isi …………… teratur:

 Tidak √ Ya

Respirasi:..49..........x/mnt
Tipe:..ireguler..........................................................................................................

Saturasi Oksigen :..89..% pada Udara Ruangan Sungkup  Nasal Prong

 Lainnya...................

b. Pemeriksaan Umum:
Kepala :  Normal  Mikrosefali  Makrosefali  Lainnya:
.......Hidrocephalus terdapat VP shunt dibagian temporal kanan

Rambut :

 Warna : √ Hitam  Seperti rambut jagung

 Mudah dicabut:  Ya √ Tidak
Cekung  Oedema
Mata : Palpebra : √ Normal
Konjungtiva pucat :  Ya √ Tidak, Hiperemi :  Ya  Tidak
Sekret:  Ya √ Tidak
Sklera Ikhterik √ Ya  Tidak
Pupil isokor :  Ya  Tidak
Reflek Cahaya : Normal
THT : √ Telinga.Tidak terdapat √Hidung: Terdapat  Tenggorokan: faring: …………
gangguan pendengaran cavum hidung
Tonsil Tidak ada gangguan menelan
√ Lidah.Tidak ada stoma ,
lidah bersih √ Bibir Tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis

Leher :  JVP................................  Pembesaran Kelenjar:  Ya  Tidak;

ukuran........cm  Tunggal

 Multipel Kaku Kuduk.............................................

 Lainnya………………………………..............

Thoraks:  Simetris  Asimetris, Bentuk dada :

………………………………………………………………

 Cor : √ S1,S2..............................reguler/Ireguler
Murmur.......................................................
Lainnya
............................................................................................................................

 Pulmo : √ Suara napas ronki  Rales...............................

Wheezing
Lainnya........................................................................................................

Abdomen :  Distensi  Nyeritekan,

Lokasi Tidak terdapat distensi dan nyeri tekan

 Meteorismus  Peristaltik  Turgor  Asites

 Hepar :
.............Tidak ada pembesaran hepar.........................................

 Lien :.......Tidak terdapat pembengkakan limpa Ginjal :

.....................................................
 Massa
: Tidak teraba masa di abdomen

Ekstremitas : √  Hangat/Dingin  Oedema............................

√CRT 2-3 detik

 Refleks Fisiologi  Refleks Patologi


Lainnya...............................................................
Kulit : lebam - . kemerahan - luka -

Genitalia eksterna
:…kotoran-. Luka -. …………………………………......

Status pubertas :  Perempuan: Mammae……… Pubis………

 Laki-laki : Gonad………… Pubis…………

2. TINGKAT PERKEMBANGAN ANAK SAAT INI
Motorik Halus : mulai bisa membentuk kosa kata seperti “mama, papa” tertarik dengan benda warna yang
terang
Motorik Kasar : mulai bisa mengangkat kedua kaki dan tangan mengisap jempol dan memasukan benda-
benda kemulutnya
Personal Sosial : dapat tertawa jika diberikan reflek tepuk tangan atau belajar berbicara
Bahasa : mulai mencari sumber suara

3. SKALA NYERI METODE FLACC SCALE (Khusus untuk anak usia 2 bulan – 7 tahun)
Score Nilai Score
Kategori
0 1 2

Menyeringai, mengerutkan
Tidak ada ekspresi Dagu gemetar, gerutu
Face (Wajah) dahi, tampak tidak tertarik
khusus, senyum berulang (sering)
(kadang-kadang)

Menendang, kaki
Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang
tertekuk

Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam,

Kaku atau tegang
(Aktivitas) normal, gerakan mudah tegang

Cry Merintih, merengek, kadang- Terus menangis,

Tidak menangis
(Menangis) kadang mengeluh, berteriak

Consolability dapat ditenangkan dengan

Sering mengeluh, sulit
(Kemampuan rileks sentuhan, pelukan, bujukan,
dibujuk
Consol) dapat dialihkan

Total Score

Bila usia diatas 7 tahun menggunakan Numeric Scale (lihat panduan pengkajian nyeri)
Nyeri :  Tidak 
Ya

1–3 : nyeri ringan, analgetik oral

Nyeri
Tidak Nyeri 4–7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Berat
Nyeri Menggang

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… frekuensi : ………….Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… frekuensi : …………. Durasi ………….

□ SkoreNyeri (0-10): …............................

Nyeri Hilang
□
□ Minum Obat Istirahat  Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur Lain–lain
sebutkan……………………………………………………………………………………………..............
.......
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN NILAI LABORATORIUM

Terlampir dibelakang

5. TERAPI DAN OBAT-OBATAN

Sibital 2x30 mg iv
Riklona 1x0,5 mg oral
Paracetamol 3x60 mg oral
Paru balah 3x1 oral
Luhalayi, nael 0,9%
Velutine ½ oral 2x1
Halu peditul 1x0,5 mg po
Subial 2x15 mg iv
Fenitoin 100 mg iv loadin ix
Fenitoin 1x27,5mg iv
Rietone 1x0,5 mg

6. DISCHARGE PLANNING (dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Pantau kepatenan pola nafas
Pantau suhu klien
Pantau terjadinya muntah
Pantau intake dan output klien

7. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

a. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan hambatan upaya napas
b. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan infeksi otak
c. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan BB
tidak ideal

Tanggal 21 Jam 14.00

Perawat Yang Melakukan Pengkajian

( )
Hasil pemeriksaan radiologi
Tanggal 18-11-2019 jam 08:59 wib
 Posisi asimetris
 Mediaskrum superior tidak melebar
 Jantung tidak melebar
 Ruang retrosternal dan retrokordia tidak menyempit
 Kedua hilus tertutup bayangan jantung
 Tampak konsulidufi luhomogen di paru, terutama di posterior
 Diafragma licin
 Kedua sinus kosto frenikus lunak dinding dada baik
 Terpasang gaster dengan ujung distal di proyeksi gaster

Hasil laboratorium klinik dan anak darah sentral

Tgl 16-11-19 jam 15:10 wib
kimia klinik
B.B. 44mmol/l -30-+30

Tgl 18-11-19 jam 08:04 wib

Analisa gas darah
O2 saturation 44mmol/l -30-+30

Tgl 18-11-19 jam 10.10 wib

Hematologi
Darah rutin 2
Hb 10.0 g/dl 10,1-12,9
Ht 31,9 % 32,0-44,0

Hitung jenis
Eosinophil o,6 % 1,0-6,0
Neutrophil 0,0% 2,0-6,0