KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK INSTANSI PEMERINTAH
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Pendaftaran : Permohonan Wajib Pajak Pendaftaran Secara Jabatan

Nomor LHP/LHPt:

(diisi oleh petugas)

Kategori: 1. Instansi Pemerintah Pusat

2. Instansi Pemerintah Daerah

3. Instansi Pemerintah Desa

Kode Satker/ Kode Wilayah Desa*:

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nama Instansi Pemerintah*

2. Alamat Instansi Pemerintah*:

Jalan

Blok

Nomor RT/RW /

Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kota/ Kabupaten

Kode Pos

Provinsi

Nomor Telepon* No. Faksimile

Nomor Telepon Seluler (handphone)*

Surel (email)*

3. Identitas kepala Instansi Pemerintah, kuasa pengguna anggaran, pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan, atau kepala desa*:

Nama Pegawai

NIK

NPWP

4. Identitas Pejabat Bendahara Pengeluaran atau perangkat desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa*:

Nama Pegawai

NIK

NPWP

5. Identitas Pejabat Bendahara Penerimaan:

Nama Pegawai

NIK

NPWP

B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

, tanggal
Telah diteliti : Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

WP Belum Terdaftar Sebelumnya
………………………………………… …………………………………………