ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

“ F ”
DENGAN FEBRIS PUERPERALIS
DI RUANG NIFAS – RSU MATARAM
TANGGAL 28 – 29 MEI 2007

Hari/ Tanggal Pengkajian : Senin, 28 Mei 2007

Pukul : 11. 30 WITA
Tempat Pengkajian : Ruang Nifas – RSU Mataram

I. PENGUMPULAN DATA DASAR

 Data Subyektif
A. Identitas
Biodata Istri Suami
Nama Ny. f Tn. A
Umur 30 tahun 35 tahun
Agama Islam Islam
Suku Sasak Sasak
Pendidikan SD SD
Pekerjaan IRT Buruh
Alamat Pagutan Pagutan

Tanggal masuk R. Nifas : 27 Mei 2007 pukul 21.30 WITA

Tanggal pengkajian : 28 Mei 2007 pukul 11.30 WITA

B. Keluhan Utama
Ibu mengeluh bahwa perutnya masih terasa mules dan badan terasa hangat.

C. Riwayat perjalanan penyakit :

1
 ibu mengatakan sudah melahirkan pada tanggal 20 Mei 2007 pukul 03.00 di
rumahnya ditolong oleh dukun, bayi lahir spontan langsung menangis dengan
jenis kelamin perempuan. Setelah 7 hari melahirkan ibu mengeluh badan
panas dan nyeri di perutnya kemudian ibu memeriksakan diri ke puskesmas,
lalu ibu dirujuk ke RSU Mataram karena suhu badan 38ºC.

D. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Umur Tempat Jenis Penolong Penyakit JK BB PB Umur
kehamilan bersalin persalinan sekarang
1 Aterm Puskes Spontan Bidan - ♂ 3000 48 cm 6 th
mas
2 Aterm Puskes Spontan Bidan - ♂ 3100 50 2,5 th
mas
3 Aterm Rumah Spontan Dukun Infeksi ♀ - - 9 hari
E. Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6 hari
warna : merah tua
Jumlah darah : 2 x ganti pembalut dalam sehari
Flour albus : sedikit
Kelainan : tidak ada

F. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. HPHT : - 8 - 2006
2. HTP : - 5 - 2007
3. Permulaan his : 19 Mei 2007, pukul.22.00 wita
4. ANC : 4x di Puskesmas
5. Penyakit dalam kehamilan : Tidak ada
6. Gangguan kesadaran : Tidak ada
7. Kejang-kejang : Tidak ada

2
 8. Riwayat KB : Ibu pernah memakai alat KB sebelumnya
yaitu suntikan (3 bulan).
9. Rencana KB : Suntikan yang 3 bulan karena ibu merasa
cocok dan tidak ada keluhan.

G. Riwayat Persalinan Sekarang

- Ibu melahirkan tanggal 20 Mei 2007 pukul 03.00 WITA di rumah
ditolong oleh dukun, bayi lahir spontan dan segera menangis.

H. Riwayat Kebutuhan Biologis/ Psikologis/ Sosial Budaya

 Nutrisi Dulu Sekarang
Nafsu makan baik baik
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
Masalah Tidak ada Tidak ada
 Eliminasi
- BAB
Frekuensi 1 x/hari sudah BAB
Konsistensi Padat Padat
Masalah Tidak ada Tidak ada
- BAK
Frekuensi 4-5 x/hari 3-4x/hari
Konsistensi Kuning bening Kuning bening
Masalah tidak ada tidak ada
 Istirahat/tidur
Siang +/-2 jam 30 menit
Malam +/- 8 jam 6 jam
Kesulitan Tidak ada tidak ada
 Personal Hygiene
Mandi : 2 x shari 2x sehari
Gosok gigi : 2 x sehari 2x sehari
Ganti pakaian : 2 x sehari 2x sehari

3
 Cuci rambut : 1 minggu 2x hari ini ibu sudah mencuci rambut

b. Sosial Budaya
- Pantangan makan: Tidak ada
- Keluarga tampak bahagia dengan kelahiran bayinya dan bersyukur karena ibu
dan bayi selamat.

 Data Obyektif
A. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Pucat
Kesadaran : Compos Mentis
Ekspresi wajah : Segar
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 38 ◦C
Respirasi : 20 x/menit

B. Pemeriksaan Khusus
Kepala : Rambut bersih, warna rambut hitam, tidak ada lesi,
tidak ada ketombe.
Muka : Simetris, oedema (-), tidak terdapat Cloasma
Gravidarum
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus
Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada karies, bibir tidak pucat, jumlah
gigi lengkap.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tiroid dan
bendungan vena jugularis.
Payudara : Bentuk simetris, kolostrum belum ada, tidak ada
benjolan atau massa, puting susu menonjol, tidak
ada nyeri tekan.

4
 Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada benjolan
atau massa, TFU stengah pusa sympisis
kontrakasi uterus baik
Genetalia : Tidak ada varises, tidak ada oedema, pengeluaran
lochea serosa (+), agak bau.
Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas : Oedema (-), kuku tidak pucat, terpasang infus.
b. Ekstremitas bawah : Oedema (-), varises (-), kuku tidak pucat, refleks
patella +/+.
C. Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan Lab → Hb : 9.5 gr%
Leokosit : 10.200/mm3
Trombosit : 394.000
Hematokrit : 27,5

II. INTERPRETASI DATA DASAR

A. Diagnosa : P3002 dengan febris puerperalis
Dasar : - Ibu melahirkan tanggal 20 mei 2007 jam 03.00 WITA,
Spontan dirumahnya ditolong oleh dukun, segera menangis,
dengan jenis kelamin perempuan.
- Emosi stabil
- Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 38 C
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
- TFU1/2 pusat sympisis
- Kontraksi uterus baik
- Lochea serosa (+),agak bau
B. Masalah : Ketidaknyamanan
Dasar : Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa panas dan nyeri

5
 C. Kebutuhan :
- Penjelasan tentang ketidaak nyamanan
- Mobilisasi dini
- personal hygiene
- Pemberian obat oral

III. MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI PENANGANANNYA

Masalah potensial : Syok, infeksiosus
Antisipasi penanganan : tidak ada

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

- Kolaborasai dokter
- Berikan Antibiotik

I. RENCANA TINDAKAN
- Jelaskan pada ibu tentang perubahan-perubahan fisiologis pada masa nifas dan
jelaskan keadaannya.
- Observasi keadaan umum ibu, tanda-tanda vital (suhu, tekanan darah, nadi,
respirasi) kontraksi uterus, TFU, pengeluaran lochea, dan kandung kemih.
- Observasi tetesan infus
- Observasi infeksi lanjut
- Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan nutrisi atau gizi serta cairan yang
cukup selama masa nifas.
- Memotivasi ibu untuk memelihara kebersihan diri.
- Anjurkan pada ibu untuk mobilisasi
- Anjurkan ibu untuk minim obat sesuai dosis

6
VII. PELAKSANAAN
Pelaksanaan dilakukan pada tanggal 28 Mei 2007 pukul 12.00 WITA.
- Menjelaskan kepada ibu tentang keadaanya berdasarkan hasil pemeriksaan
bahwa sakit yang diderita ibu disebabkan oleh persalinannya yang tidak bersih
karena ibu melahirkan di rumah dan ditolong oleh dukun.
- Mengobservasi keadaan umum ibu : Pucat
Tanda-tanda vital :
Suhu : 38C
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 21 x/menit
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Kontraksi uterus baik
TFU ½ pusat sympisis
Pengeluaran lochea serosa (+)
- Mengobservasi tetesan infus 20 tetes/ menit
- Mengobservasi infeksi lanjut
- Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini dengan berjalan atau
melakukan pergerakan ringan seperti belajar duduk, berdiri. Hal ini berguna
untuk mempercepat proses involusi uterus serta dapat mengurangi rasa mules
yang dialaminya.
- Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang
berlebihan, pada malam hari 7-8 jam, pada siang hari  2 jam.
- Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang banyak dan makan dengan
diet berimbang dan bergizi terutama makanan yang dapat meningkatkan
produksi ASI seperti daun katuk, daun turi, sayur-sayuran lainnya. selanjutnya
makanan yang dapat meanmbah tenaga seperti nasi, mengandung zat besi
seperti hati ayam, kangkung dll dan mengandung vitamin dan banyak serat
seperti buah-buahan. Dan menganjurkan pada ibu untuk minum sedikitnya 3
liter dalam sehari. Makan dan minum yang banyak ini bertujuan untuk
memulihkan kesehatan dan untuk pembentukan dan pengeluaran air susu.

7
 - Memotivasi ibu untuk menjaga kebersihan dirinya dengan cara mandi 2x
sehari, memakai sabun mandi, menggosok gigi serta mengganti pakaian apabila
berkeringat apabila berkeringat, mengganti pembalut setidaknya 2 kali sehari
dan mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah perineum dengan sabun
dan air dengan cara membersihkan daerah di sekitar vulva dan luka perineum
terlebih dahulu dari depan ke belakang, baru kemudian membersihkan daerah
sekitar anus.
- Membantu ibu minum obat Amoxilin 3x1,Paracetamol 3x1, Sf 2x1

VII. EVALUASI
Tanggal 28 Mei 2007 pukul 13.20 WITA
- Keadaan umum ibu baik, infus terpasang
- S : 37,3C, N : 86 x/menit, R : 22 x/menit, TD : 120/80 mmHg
- Kontraksi uterus baik
- TFU ½ pusat sympisi
- Lochia serosa (+)
- Ibu sudah minum obat yang telah di berikan dan ibu sudah di injeksi cefriaxon
1x1 gr pada pkl.05.00 wita
- Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

8
 ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. “ F ” DENGAN SEPSIS PUERPERALIS
HARI KE – 2

Hari/ Tanggal Pengkajian : Selasa, 29 Mei 2007

Pukul : 10.00 wita
Tempat Pengkajian : Ruang Nifas – RSU Mataram

SUBYEKTIF ( S) :
- Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan

OBYEKTIF (O) :
- Keadaan umum baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda Vital :
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- Suhu : 36,9 C
- Respirasi : 20 x/mnt
- Payudara : Pembengkakan tidak ada, tidak ada nyeri tekan, pengeluaran
ASI (+)
- Abdomen : TFU tidak teraba, CUT baik, konsistensi uterus keras pada
posisi uterus ditengah.
- Genetalia : Pengeluran darah (+) jumlah  15 cc, konsistensi encer, bau
darah khas
- Akstremitas : Kuku tidak pucat dan tidak oedema pada tangan maupun
kaki serta infus sudah di up.
- Eliminasi : BAB/ BAK (+/+)

9
ASSESMENT (A) :
Masa nifas hari ke – 9

PLANNING (P) :
1. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital
2. Mengobservasi TFU, CUT, lochea
3. Menjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
4. Menjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri dengan mandi dan
melakukan vulva hygien serta mengganti pembalut
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum yang cukup
6. Kontraksi uterus baik, pengeluaran lochea  15 cc
7. Ibu tetap rajin minum obat sesuai dengan anjuran
8. ibu mengatakan mengerti tengtang penjelasan yang di berikan

10