LAPORAN PENDAHULUAN NON HEMORAGIC STROKE

A. Defenisi
Stroke adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan peredaran
darah ke otak. Gangguan fungsi saraf ini timbul secara mendadak (dalam beberapa
detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala dan tanda yang sesuai
daerah fokal otak yang terganggu. Stroke non hemoragik atau stroke iskemik
merupakan jenis stroke yang paling umum. Hampir 88% pasien menderita stroke
iskemik atau stroke non hemoragik. Pada stroke non hemoragik terjadi iskemia pada
jaringan otak akibat dari sumbatan atau penurunan aliran darah dan oksigen otak
(Candra et al, 2015).
Kondisi yang mendasari stroke non hemoragik adalah terjadinya penumpukan
lemak yang melapisi dinding pembuluh darah atau yang biasanya disebut aterosklerosis.
Kolesterol, homosistein dan zat lainnya dapat melekat pada dinding arteri, membentuk
zat lengket yang disebut plak. Seiring berjalannya waktu, plak menumpuk dan
menyebabkan darah sulit mengalir dengan baik dan sehingga mengakibatkan bekuan
darah (trombus). Adapun tanda dan gejala stroke non hemoragik, yaitu : kelemahan
pada bagian wajah, kelemahan pada tangan dan kaki secara tiba-tiba, kesemutan atau
mati rasa pada wajah, tangan, dan kaki, kesulitan berbicara dan memahami
pembicaraan, kehilangan keseimbangan tubuh, sakit kepala tiba-tiba, dan gangguan
pengelihatan (Kanggeraldo et al., 2018)
Hemiparesis adalah suatu penyakit sindrom klinis yang awal timbulnya
mendadak, progesif cepat, berupa defisit neurologis yang berlangsung 24 jam atau lebih
langsung menimbulkan kematian dan disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
non traumatic. Hemiparesis berarti kelemahan pada satu sisi tubuh. Contohnya, pasien
dapat mengeluhkan kelemahan pada satu sisi tubuh yang mengarah pada lesi hemisfer
serebri kontralateral. Dalam mendiagnosis, harus dilakukan pertanyaan lebih lanjut dan
mendetil mengenai waktu terjadinya gejala sehingga dapat mengklarifikasikan
perjalanan patologis dari lesi ini.
Hubungan antara waktu dengan penyebab neuropatologis spesifik, dengan
mengambil contoh lesi hemisfer serebri dengan gejala kelemahan tubuh kontralateral:

1
 1. Onset yang cepat dan kejadian ikutan yang statis memberkesan suatu kejadian
vascular (stroke), yaitu perdarahan atau infark.
2. Suatu kejadian dengan progresi lambat lebih mengarah ke lesi berupa massa, yaitu
tumor.
3. Kejadian yang berulang dengan pola remisi umumnya mengarah pada proses
inflamasi atau demielinisasi kronik, contohnya: sklerosis multiple
B. Etiologi
1. Infark otak (80%)
a. Emboli
1) Emboli kardiogenik
a) Fibrilasi atrium dan aritmia lain
b) Thrombus mural dan ventrikel kiri
c) Penyakit katub mitral atau aorta
d) Endokarditis (infeksi atau non infeksi)
2) Emboli arkus aorta
a) Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
b. Penyakit eksrakanial
1) Arteri karotis internal
2) Arteri vertebrali
c. Penyakit intracranial
1) Arteri karotis interna
2) Arteri serebri interna
3) Arteri basilaris
4) Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
2. Pendarahan intraserebral (15%)
a. Hipertensif
b. Malformasi artei-vena
c. Angipati amiloid
3. Pendarahan subaraknoid (5%)
4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a. Trobus sinus dura
b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis
c. Vaskulitis system saraf pusat

2
 d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intracranial yang progesif)
e. Migren
f. Kondisi hiperkoagulasi
g. Penyalahgunaan obat
h. Kelainan hematologist (anemia sel sabit, polisistemia,atau leukemia)
i. Miksoma atrium

C. MANIFESTASI KLINIS
Pada hemiparesis, gejala utamanya adalah timbulnya deficit neurologist secara
mendadak/subakut, di dahului gejala prodromal, terjadinya pada waktu istirahat atau
bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar,
biasanya terjadi pada usia > 50 tahun.
Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa:
1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis yang timbul
mendadak
2. Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemiparesik
3. Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)
4. Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan
5. Disartria (bicara pelo atau cadel)
6. Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler, atau diplopia)
7. Ataksia (trunkal atau anggota badan)
8. Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.
Pada gangguan aliran darah otak (stroke), gejala ditentukan oleh tempat perfusi
yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut.
Penyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi menyebabkan kelemahan
otot dan spastisitas kontralateral serta defisit sensorik (hemianestesia) akibat kerusakan
girus lateral presentralis dan postsentralis.
Akibat selanjutnya adalah deviasi ocular (“deviation conjugee” akibat kerusakan
area motorik penglihatan), hemianopsia (radiasi optikus), gangguan bicara motorik dan
sensorik (area bicara broca dan wernicke dari hemisfer dominan), gangguan persepsi
spasial, apraksia, hemineglect (lobus parietalis). Penyumbatan arteri serebri anterior
menyebabkan hemiparesis dan defisit sensorik kontralateral (akibat kehilangan girus
presentralis dan postsentralis bagian medial), kesulitan berbicara (akibat kerusakan area

3
 motorik tambahan) serta apraksia pada lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan
hubungan dari hemisfer dominan ke korteks motorik kanan terganggu.
Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena
kerusakan dari sistem limbic. Penyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan
hemianopsia kontralateral parsial (korteks parsial primer) dan kebutaan pada
penyumbatan bilateral. Selain itu, akan terjadi kehilangan memori (lobus temporalis
bagian bawah). Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di
daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior.
Jika arteri koroid anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia), kapsula interna
(hemiparesis), dan traktus optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada
cabang arteri komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit
sensorik.Penyumbatan total arteri basilarismenyebabkan paralisis semua ekstremitas
(tetraplegia) dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada cabang arteri basilaris
dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon, pons, dan medula oblongata.

D. Klasifikasi
Menurut WHO dalan International Statistical Dessification Of Disease And
Realeted Health Problem 10th revitoan, stroke hemoragik dibagi atas:
1. Pendarahan Intraserebral (PIS)
Hemiparesis akibat PIS mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri
kepala karena hipertensi, serangan sering kali siang hari, saat aktifitas atau
emosi/marah, sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat
pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplagi biasa terjadi pada permulaan
serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (60% terjadi kurang
dari setengah jam, 23% antara stengah jam s.d 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam,
sampai 19 hari).
2. Pendarahan Subaraknoid (PSA)
Pada pasien PSA gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut,
kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala/tanda rangsangan
maningeal, oedema pupil dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya
aneurisma pada arteri komunikans anterior atau artei karotis interna. Gejala
neurologist tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah & lokasinya.

4
E. PATOFISIOLOGI
1. Stroke non hemoragik
Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus
atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area
thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks
iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus
yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada
arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi
gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya
dinding pembuluh darah oleh emboli.
2. Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi
atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial
yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat
dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan
menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang
mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema,
spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan
aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

5
Pathway Stroke Non Hemoragik
Faktor Resiko Stroke

Usia tua, obesitas

Kebiasaan : merokok, alcohol, pengunaan obat
terlarang Penyakit kardiovaskuler : fibrilasi jantung, jantung koroner,
gagal jantung, RHD, hipertensi, endokarditis, miokard infark,
katup jantung rusak, aterosklerosis, hiperkoagulasi Hambatan
Komunikasi
Nyeri Akut Verbal
Penyumbatan Pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara

Nyeri Emboli serebral, suplai darah dan oksigen ke otak

Disartria,
disfasia+afasia,
Peningkatan asam laktat Oklusi yang menyebabkan sumbatan aliran darah apraksia
otak
Metabolisme
Hipoksia sel otak Bersihan Jalan
Edema Serebral Anaerob Disfungsi bahasa
dan komunikasi Nafas Tidak
Efektif
Kehilangan Iskemik Lobus Otak
Resiko TIK Kontrol Voluter
Defisit Neurologi
Hemiplegi dan hemiparesi Kemampuan  batuk
Koma menurun dan peningkatan
Kerusakan pd lobus frontal produksi sekret
Intake Nutrisi Tdk Ade Kerusakan Mobilitas kapasitas, memori, atau fungsi
Kuat Fisik intelektual kortikal
Resiko Kerusakan
Kelemahan fisik umum kerusakan fungsikognitif dan Integritas Kulit
Resiko
efek psikologi
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari Defisit Perawatan Diri
Kebutuhan Gangguan Harga Diri
Tirah baring lama
6
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi Serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
misalnya pertahanan atau sumbatan arteri.
b. CT SCAN (Computerized Axial Tomografi): adalah suatu prosedur yang
digunakan untuk mendapatkan gambaran dari berbagai sudut kecil dari tulang
tengkorak dan otak.
c. MRI (Magnetic Resonance Imaging): Menunjukkan daerah infark, perdarahan,
malformasi arteriovena (MAV).
d. USG Doppler (Ultrasonografi dopple): Mengindentifikasi penyakit arteriovena
(masalah system arteri karotis(aliran darah atau timbulnya plak) dan
arteiosklerosis.
e. EEG (elekroensefalogram): Mengidentifikasi masalah pada otak dan
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f. Sinar tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada
thrombosis serebral; kalsifikasi persial dinding aneurisma pada perdarahan
subarachnoid.
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin
b. Gula Darah
c. Urine Rutin
d. Cairan Serebrospinal
e. Analisa Gas Darah (AGD)
f. Biokimia Darah
g. Elektrolit

G. Komplikasi
1. Gangguan otak yang berat
3. Edema Serebri dan Tekanan Intra cranial tinggi yang dapat menyebabkan herniasi
atau kompresi batang otak
4. Aspirasi Atelektasis
5. Gagal Nafas

7
 6. Disrithmia Jantung
7. Kematian

H. Penatalaksanaan
1. Demam : deman dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati secara
agresif dengan antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin, jika diperlukan.
Penyebab deman tersering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urine
kemudian berikan antibiotik intravena secara empiris (sulbenisilin,sepalosporin, dll)
dan terapi akhir sesuai hasil kultur.
2. Nutrisi : pasien stroke memiliki risiko tinggi untuk aspirasi. Bila pasien sadar penuh
tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan memberikan satu sendok air putih
kepada pasien dengan posisi setengah duduk dan kepala fleksi kedepan sampai dagu
menyentuh dada, perhatikan pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah
(negative). Bila tes menelan negative dan pasien dengan kesadaran menurun, berikan
makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama
setelah onset stroke.
3. Hidrasi intravena : hipovolemia sering ditemukan dan harus dikoreksi dengan
kristaloid isotonis. Cairan hipotonis (misalnya dektrosa 5% dalam air, larutan NaCL
0,45%) dapat memperhebat edema serebri dan harus dihindari
4. Glukosa : hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan sksaserbasiiskemia.
Walaupun relevansi klinis dari efek ini pada manusia belum jelas, tetapi para ahli
sepakat bahwa hiperglikemia (kadar glukosa darah sewaktu >200mg/dl)harus
dicegah. Skala luncur (sliding scale) setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke
5. Perawatan paru : fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah
atelaktsis paru pada pasien yang tidak bergerak.
6. Aktivitas : pasien dengan stroke harus diimobilisasi dan harus dilakukan fisioterapi
sedini mungkin bila kondisi klinis neurologist dan hemodinamik stabil. Untuk
fisioterapi pasif pada pasien yang belum bergerak, perubahan posisi badan dan
ekstremitas setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus, latihan gerakan sendi anggota
badan secara pasif 4 kali sehari untuk mencegah kontraktur. Splin tumit untuk
mempertahankan kaki dalam posisi dorsofleksi dan dapat juga mencegah
pemendekan tendon Achilles. Posisi kepala 30 derajat dari bidang horisontal untuk
menjamin aliran darah yang adekuat ke otak dan aliran ballik vena ke jantung,

8
 kecuali pada pasien hipotensi (posisi datar), pasien dengan muntah-muntah
(dekubitus lateral kiri), pasien dengan gangguan jalan nafas (posisi kepala ekstensi).
Bila kondisi memungkinkan, maka pasien harus diimobillisasi aktif ke posisi tegak,
duduk dan pindah kekursi sesuai toleransi hemodinamik dan neurologist.
7. Neurorestorasi dini : stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi serta otak
yang terganggu. Depresi dan amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini
mungkin.
8. Profilaksis trombosis vena dalam : pasien stroke iskemiok dengan imobilisasi lama
yang tidak dalam pengobatan heparin intravena harus diobati dengan heparin 5.000
unit atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam selama 5-10 hari untuk mencegah
pembentukan thrombus dalam vena profunda, karena insidennya sangat tinggi .
terapi ini juga dapat diberikan dengan pasien perdarahan intraserebral setelah 72 jam
sejak onset.
9. Perawatan vesika : kateter urine menetap (kateter foley), sebaiknya hanya dipakai
hanya ada pertimbangan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global). Pada
pasien yang sadar dengan gangguan berkemih, keteterisasi intermiten secara steril
setiap 6 jam lebih disukai untuk mencegah kemungkinan infeksi, pembentukan batu,
dan gangguan sfingter vesika terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi
urine atau pasien wanita dengan inkontinensia atau retensio urine. Latihan vesika
harus dilakukan bila pasien sudah sadar.

9
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
SISTEM NEUROLOGI KASUS HEMIPARESIS

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari prosos keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapar mengidentifikasi,
mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien baik mental,
sosial dan lingkungan.
1. Identitas diri klien
a. Pasien (diisi lengkap): Nama, Umur, Jenis Kelamin, Status Perkawinan, Agama,
Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Tgl Masuk RS, No. CM, Alamat.
b. Penanggung Jawab (diisi lengkap): Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama,
Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk
rumah sakit)
c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang
pernah diderita oleh pasien)
d. riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh
anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis
maupun tidak)
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
b. Pemeriksaan Persistem
1) sistem persepsi & sensori (pemeriksaan 5 indera penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecap, perasa)
2) Sistem persarafan (bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil,
orientasi waktu & tempat)
3) Sistem pernafasan (Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas)
4) Sistem kardiovaskuler (nilai TD, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi)
5) Sistem gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum,
peritaltik, eliminasi)

10
 6) Sistem integumen (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien)
7) Sistem reproduksi
8) Sistem perkemihan (nilai frekunsi BAK, volume BAK)
4. Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : pada klien hipertensi terdapat juga
kebiasaan untuk merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan.
b. Pola aktifitas dan latihan : pada klien hipertensi terkadang mengalami/merasa
lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot dan kesadaran menurun.
c. Pola nutrisi dan metabolisme : pada pasien hipertensi terkadang mengalami mual
dan muntah.
d. Pola eliminasi : pada pasien hipertensi terkadang mengalami oliguri.
e. Pola tidur dan istirahat.
f. Pola kognitif dan perceptual
g. Persepsi diri/konsep diri
h. Pola toleransi dan koping stress : pada pasien hipertensi biasanya mengalami
stress psikologi.
i. Pola seksual reproduktif
j. Pola hubungan dan peran
k. Pola nilai dan keyakinan.
B. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang lazim muncul pada pasien stroke non hemoragik
berdasarkan NANDA (2015) dan Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016), yakni:
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kelemahan fisik
2. Besihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi secret.
3. Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler.
4. Defisit perawatan diri b.d keterbatasan aktivitas
5. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.
6. Kerusakan integritas kulit b.d. hemiparesis/ hemiplegia, penurunan mobilitas.
7. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot facial
atau oral.

11
C. Intervensi
Standar Diagnosa Keperawatan
No Indonesia
(SDKI)
1 Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan :
1. kekurangan volume cairan
2. penurunan konsentrasi hemoglobin
3. penurunan arteri atau vena
4. pengisian kapiler / CRT > 3 detik
5. nadi perifer menurun atau tidak
teraba
6. akral teraba dingin
7. warna kulit pucat
8. tugor kulit menurun
Standar Luaran Keperawatan
Indonesia
(SLKI)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama ........maka perfusi perifer
meningkat, dengan kriteria hasil :
1. denyut nadi perifer meningkat
2. warna kulit pucat menurun
3. pengisian kapiler membaik
4. akral membaik
5. turgor kulit membaik
Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia
(SIKI)
Intervensi utama Perawatan sirkulasi
Observasi
1. periksa sirkulasi perifer
2. identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi
Terapeutik
1. Lakukan hidrasi
Intervensi pendukung Manajemen
Hipovolemia
Observasi:
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
1. Anjurkan memperbanyak cairan oral
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemeberian cairan intravena
(cairan isotonis, hipotonis, dan koloid)
2. Kolaborasi pemberian produk darah
12
2 Bersihan jalan napas tidak efektif 1. Status pernapasan: kepatenan jalan
Definisi: Ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran napas untuk
mempertahankan bersihan jalan
nafas.
Batasan Karakteristik:
1. Batuk yang tidak efektif
2. Dispnea
3. Gelisah
4. Kesulitan verbalisasi
5. Mata terbuka lebar
6. Ortopnea
7. Penurunan bunyi nafas
8. Perubahan frekuensi nafas
9. Perubahan pola nafas
10. Sianosis
11. Sputum dalam jumlah yang
berlebih
12. Suara napas tambahan
13. Tidak ada batuk
Faktor yang berhubungan
Lingkungan
1. Perokok
2. Perokok pasif
3. Terpajan asap
Obstruksi jalan nafas
1. Adanya jalan napas buatan
2. Benda asing dalam jalan napas
3. Eksudat dalam alveoli
4. Hyperplasia pada dinding bronkus
1. Manajemen Jalan Napas
napas.
a. Frekuensi pernafasan (5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal.
b. Irama pernafasan (5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal.
c. Kedalaman inspirasi(5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal.
d. Kemampuan untuk mengeluarkan
secret (5) tidak ada deviasi dari
kisaran normal.
e. Suara nafas tambahan (5) tidak ada.
f. Pernafasan cuping hidung (5) tidak
ada.
g. Penggunaan otot bantu nafas (5)
tidak ada.
h. Batuk (5) tidak ada.
2. Latihan Batuk Efektif
a. Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
d. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head tilt dan chin lift (jaw
thrust) jika curiga trauma servikal
e. Posisikan semi fowler atau fowler
f. Berikan minum hangat
g. Lakukan fisioterapi dada
h. Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik
i. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
j. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep Mcgill
k. Berikan oksigen
l. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
jika tidak kontraindikasi
m. Ajarkan teknik batuk efektif
n. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanya retensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
13
5. Mucus berlebih
6. Penyakit paru obstruktif kronis
7. Sekresi yang tertahan
8. Spasme jalan napas
Fisiologi
1. Asma
2. Disfungsi neuromuscular
3. Infeksi
4. Jalan napas alergik
3. Terapi Oksigen
d. Monitor input dan output cairan
(mis. jumlah dan karakteristik)
e. Atur posisi semi fowler atau fowler
f. Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
g. Buang secret pada tempat sputum
h. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
i. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik ditahan
selama 2 detik kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
j. Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
k. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas dalam
yang ke-3
l. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis oksimetri, analisa gas darah)
e. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
14
 g. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
j. Bersihkan secret pada mulut, hidung
dan trakea, jika perlu
k. Pertahankan kepatenan jalan napas
l. Siapkan danatur peralatan pemberian
oksigen
m. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
n. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
o. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
p. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
q. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
r. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan atau tidur
3 Gangguan Mobilitas Fisik Setelah diberikan asuhan keperawatan Dukungan mobilisasi
Penyebab : selama …x… jam diharapkan masalah Observasi :
1. Kerusakan integritas struktur teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
tulang 1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik. fisik lainnya.
2. Perubahan metabolisme 2. Mengerti tujuan dari peningkatan 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
3. Ketidakbugaran fisik mobilitas pergerakan.
4. Penurunan kendali otot 3. Memverbalisasikan perasaan dalam 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
5. Penurunan massa otot meningkatkan kekuatan dan darah sebelum memulai mobilisasi.

15
6. Penurunan kekuatan otot kemampuan berpindah. 4. Monitor kondisi umum selama
7. Keterlambatan perkembangan 4. Memperagakan penggunaan alat. melakukan mobilisasi.
8. Kekakuan sendi Terapeutik :
9. Kontraktur 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
10. Malnutrisi alat bantu (mis. Pagar tempat tidur).
11. Gangguan muskuloskeletal 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
12. Gangguan neuromuskular perlu.
13. Indeks masa tubuh diatas 3. Libatkan keluarga untuk membantu
persentil ke-75 sesuai usia pasien dalam meningkatkan
14. Efek agen farmakologis pergerakan.
15. Program pembatasan gerak Edukasi :
16. Nyeri 1. Jelaskan tujuan dan prosedur
17. Kurang terpapar informasi mobilisasi.
tentang aktivitas fisik 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini.
18. Kecemasan 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
19. Gangguan kognitif harus dilakukan (mis. Duduk di tempat
20. Keengganan melakukan tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
pergerakan dari tempat tidur ke kursi).
21. Gangguan sensoripersepsi -
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
Objektif :
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM) menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif :
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak

16
 Objektif :
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthirtis
6. Ostemalasia
7. Keganasan

4 Defisit perawatan diri
Penyebab :
1. Gangguan musculoskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/psikotik
5. Penurunan motivasi/minat
Gejala dan tanda mayor
Subjektif :
1. Menolak melakukan perawatan diri
Objektif :
1. Tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ketoilet/ berhias
secara mendiri
2. Minat melakukan perawatan diri
kurang
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama …x… jam diharapkan perawatan
diri meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan mandi meningkat
2. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
3. Kemampuan makan meningkat
4. Kemampuan ke toiliet (BAB/BAK)
meningkat
5. Verbalisasi keinginan melakukan
perawatan diri meningkat
6. Minat melakukan perawatan diri
meningkat
7. Mempertahankan kebersihan diri
meningkat
8. Mempertahankan kebersihan mulut
Dukungan Perawatan Dri
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias,
dan makan
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan terapeutik
(suasana hangat, rileks, provasi)
2. Siapkan keperluan pribadi
3. Damping dalam melakukan perawatan
diri sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak

17

5 Defisit Nutrisi berhubungan dengan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan
1. Ketidakmampuan menelan
makanan
2. Ketidakmampuan mencerna
makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi
nutrien
4. Peningkatan kebutuhan
metabolisme
5. Faktor ekonomi
6. Faktor psikologis
Dibuktikan dengan
1. Berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal
2. Nafsu makan menurun
3. Membran mukosa pucat
4. Sariawan
5. Serum albumin turun
6. Rambut rontok berlebihan
7. Diare
6 Gangguan integritas kulit / jaringan: Setelah dilakukan intervensi
Faktor risiko :
1. Perubahan sirkulasi
selama ........maka Status nutrisi membaik Observasi
dengan kriteria hasil :
1. Porsi makan yang dihabiskan miningkat 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
2. Sariawan menurun
3. Rambut rintok menurun
4. Diare menurun
5. Berat badan membaik
6. Indeks masa tubuh (IMT) membaik
7. Nafsu makan membaik
8. Bising usus membaik
9. Membran mukosa membaik
keperawatan selama ........maka
masalah teratasi dengan kriteria hasil :
1. Perfusi jaringan normal.
mampu melakukan perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
Menejemen Nutrisi
1. Identifikasi status nutisi
makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
5. Identifikasi perlunya penggunaan NGT
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan
labpratorium
Perawatan Integritas Kulit
Observasi :
1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan
18
2. Perubahan status nutrisi
(kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan / kelebihan volume
cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstream
7. Faktor mekanis (mis. Penekanan,
gesekan) atau faktor elektris
( elektrodiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)
8. Terapi radiasi
9. kelembapan
10. proses penuaan
11. neuropati perifer
12. perubahan pigmentasi
13. perubahan hormonal
14. penekanan pada tonjolan tulang
15. kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan /
melindungi integritas jaringan
kondisi klinis terkait :
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
6. Katerisasi jantung
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi.
3. Ketebalan dan tekstur jaringan normal.
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang.
5. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka.
sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem, penurunan
mobilitas).
Terapeutik :
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring.
2. Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang jika perlu
3. Bersihkan perineal dengan air hangat
terutama selama periode diare.
4. Gunakan produk berbahanpetroleum
atau minyak pada kulit kering.
5. Gunakan produk berbahan ringan /
alami dan hipoalergic pada kulit
sensitif.
6. Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit kering.
Edukasi :
1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
Lotion, serum).
2. Anjurkan minum air yang cukup.
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur.
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem.
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada di luar rumah.
7. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
19
7 Gangguan Komunikasi Verbal :
Penyebab:
1. Penurunan sirkulasi serebral
2. Gangguan neuromuscular
3. Gangguan pendengaran
4. Gangguan muskuloskeletal
5. Hambatan fisik (misalnya:
terpasang trakheostomi, intubasi,
krikotiroidetomi)
6. Hambatan individu (misalnya:
ketakutan, kecemasan, merasa
malu, emosional, kurang privasi)
7. Hambatan psikologis (misalnya:
gangguan psikotik, gangguan
konsep diri, harga diri rendah,
gangguan emosi)
8. Hambatan lingkungan (misalnya:
ketidakcukupan informasi,
ketiadaan orang terdekat,
ketidaksesuaian budaya, bahasa
asing)
 Kondisi Klinis
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Trauma wajah
4. Peningkatan tekanan intracranial
5. Hipoksia kronis
6. Tumor
Setelah dilakukan intervensi Promosi Komunikasi Defisit Bicara
keperawatan selama ........maka Observasi:
masalah teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
1. Kemampuan berbicara miningkat volume, dan diksi bicara
2. Kemampuan mendengar meningkat 2. Monitor proses kognitif, anatomis dan
3. Kesesuaian ekspresi wajah / tubuh fisiologis yang berkaitan dengan bicara
meningkat (misalnya: memori, pendengaran, dan
4. Kontak mata meningkat bahasa)
5. Afasia menurun 3. Monitor frustasi, marah, frustasi, atau
6. Disfasia menurun hal lain yang mengganggu bicara
7. Apraksia menurun 4. Identifikasi perilaku emosional dan
8. Disleksia menurun fisik sebagai bentuk komuernikasi
9. Disatria menurun Terapeutik
10. Afonia menurun 1. Gunakan metode komunikasi alternatif
11. Dislaila menurun (misalnya: menulis, mata berkedip,
12. Pelo menurun papan komunikasi dengan gambar dan
13. Gagap menurun huruf, isayarat tangan, dan komputer)
14. Respon prilaku membaik 2. Sesuaikan gaya komunikasi dengan
15. Pemahaman komunikasi membaik kebutuhan (misalnya: berdiri di depan
pasien, den pergarkan dengan seksama,
tunjukkan satu gagasan atau pemikiran
sekaligus, bicaralah dengan perlahan
dan sambil menghindari terlakan,
gunakan komunikasi tertulis, dia
meminta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien)
3. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
4. Ulangi apa yang disampaikan pasien
20
7. Miastenia gravis 5. Berikan dukungan psikologis
8. Sclerosis multiple 6. Gunakan juru bicara, jika perlu
9. Distropi muskuler Edukasi
10. Penyakit Alzheimer 1. Anjurkan berbicara perlahan
11. Kuadriplegia 2. Anjurkan pasien dan keluarga proses
12. Labiopalatoskizis kognitif, anatomis, dan fisiologis, yang
13. Infeksi laring berhubungan dengan kemampuan
14. Fraktur rahang berbicara
15. Skizofrenia Kolaborasi
16. Delusi 1. Rujuk ke ahli patologi bicara atau
17. Paranoid terapis
18. Autisme Promosi komunikasi: defisit visual
Observasi
1. Periksa kemampuan klien
2. Monitor dampak gangguan penglihatan
(misalnya: risiko cedera, depresi,
kegelisahan, kemampuan melaksanakan
aktivitas sehari hari)
Terapeutik
1. Fasilitas peningkatan stimulus indra
lainnya
2. Pastikan kacamata atau lensa kontak
yang berfungsi secara baik
3. Sediakan pencahyaan cukup
4. Sediakan kaca pembesar, jika perlu
5. Sediakan alat bantu (misalnya: jam,
telepon)
Edukasi
1. Jelaskan lingkungan pada pasien
2. Ajarkan keluarga cara membantu
pasien berkomunikasi

21
Kolaborasi
1. Rujuk pasien pada terapis, jika perl

22
D. Implementasi
Implementasi merupakan tahap keempat dalam tahap proses keperawatan dengan
melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah
direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat harus
mengetahui berbagai hal seperti bahaya fisik dan perlindungan pada klien, tehnik
komunikasi, kemampuan dalam prosesdur tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien
serta memahami tingkat perkembangan pasien. Pelaksanaan mencakup melakukan,
membantu atau mengarahkan kinerja aktivitas sehari-hari. Setelah dilakukan, validasi,
penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual dan tehnik intervensi harus
dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan
psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan.

E. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.
Evaluasi yang digunakan mencakup 2 bagian yaitu evaluasi formatif yang disebut juga
evaluasi proses dan evaluasi jangka pendek adalah evaluasi yang dilaksanakan secara
terus menerus terhadap tindakan yang telah dilakukan. Sedangkan evaluasi sumatif yang
disebut juga evaluasi akhir adalah evaluasi tindakan secara keseluruhan untuk menilai
keberhasilan tindakan yang dilakukan dan menggambarkan perkembangan dalam
mencapai sasaran yang telah ditentukan. Bentuk evaluasi ini lazimnya menggunakan
format “SOAP”. Tujuan evaluasi adalah untuk mendapatkan kembali umpan balik
rencana keperawatan, nilai serta meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui hasil
perbandingan standar yang telah ditentukan sebelumnya.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Anggriani, A., Zulkarnain, Z., Sulaiman, S., & Gunawan, R. (2018). Pengaruh ROM
(Range Of Motion) Terhadap Kekuatan Otot Ekstremitas Pada Pasien Stroke Non
Hemoragik. Jurnal Riset Hesti Medan Akper Kesdam I/BB Medan, 3(2), 64.
Burhanuddin, M. (2012). Faktor Risiko Kejadian Stroke Pada Dewasa Awal ( 18- 40
Tahun ) Di Kota Makassar Tahun 2010-2012. 1–14. http://fmipa.umri.ac.id/wp-
content/uploads/2016/06/wahyu-hildati-resikostroke-pada-dewasa-awal.pdf.
Candra, K. Y., Rakhma, T., Studi, P., Dokter, P., Kedokteran, F., & Surakarta, U.M.
(2015). Seorang Laki-Laki 60 Tahun Dengan Stroke Non Hemoragik Dan
Pneumonia. 252–258. https://doi.org/2721-2882.
Cynthia M. Taylor dkk: 2010. Diagnosa Keperawatan dengan Rencana
Asuhan. Edisi 10. Jakarta: EGC.
Dewi, A. K., & Kalanjati, V. P. (2013). Mengenal Stroke. Majalah Biomorfologi, 26(1).
https://e-journal.unair.ac.id/MBIO/article/viewFile/15916/8581
Endah Sri Rahayu, N. (2020). Pengaruh Latihan Range Of Motion (ROM) Pasif Terhadap
Peningkatan Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke Non Hemoragik Di Ruang Rawat
Inap Di RSUD Kota Tangerang (Vol. 3, Issue 2, pp. 41–50).
Faridah, U., Sukarmin, & Kuati, S. (2018). Pengaruh ROM Exercise Bola Karet Terhadap
Kekuatan Otot Genggam Pasien Stroke di RSUD RAA Soewondo Pati. Indonesia
Jurnal Perawat, 3(1), 36–43.
Fitria, Rahmawati, Suarniati, & Helmiati. (2019). Penerapan Range of Motion (Rom)
Terhadap Kekuatan Otot Pasien Stroke Dalam Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas. In
Jurnal Media Keperawatan (Vol. 10, Issue 01, pp. 59–66).
Morton, P. G., & Fontaine, D. K. (2013). Critical care nursing: A holistic approach. In
Critical Care Nursing: A Holistic Approach. https://doi.org/10.2307/3470668
Murtaqib. (2013). Pengaruh Latihan range of Motion (ROM) Aktif terhadap Perubahan
Rentang Gerak Sendi pada Penderita Stroke di Kecamatan Tanggul Kabupaten
Jember. Ikesma, 9(2), 106–115.

24