Lampiran :

Contoh Format Ajuan S39a

Daftar Nama Ajuan Persetujuan S39a

Nama Madarsah : MTs SHOLATIYAH KEPANDEAN

Kecamatan : PETIR

NO.
No Nama Tempat, Tgl lahir NPK / NUPTK Ket.
REKENING
1 SITI MUNJIAH SERANG, 16-02-1986 0548764665220012 0091777193100
2 LILIT HULAIYAH SERANG, 07-08-1985 0139763664220013 0091777185100
RATU
3 SERANG, 14-08-1993 6931440096041 0086184060100
LAILATUSYSYIFA
4 FITRIYATUTS TSANI SERANG, 14-06-1993 2931640118098 0093291026100
5 AHMAD SURYANI SERANG, 18-09-1989 1250763666200013 0099383501100

Serang, 13 Maret 2020

Kepala,

YAYAH FAOZIYAH, S.Ag

 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH SHOLATIYAH KEPANDEAN
Nomor : MTs.299/SK/TFG/III/12/2020

TENTANG

PENETAPAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF BAGI GURU BUKAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL (GBPNS) PADA MADRASAH TSANAWIYAH SHOLATIYAH KEPANDEAN
TAHUN 2020

KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH SHOLATIYAH KEPANDEAN KEC. PETIR

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran dan tertib administrasi dalam pelaksanaan kegiatan pemberian
Tunjangan Insentif dimaksud, dipandang perlu untuk diterbitkan penerima Tunjangan
Insentif dalam Keputusan Kepala Madrasah Tsanawiyah Sholatiyah Kepandean;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada diktum a diatas, perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Madrasah Tsanawiyah Sholatiyah Kepandean;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan;
5. Undang-Undang Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
6. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2002 tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sebagaimana telah dirubah beberapa
kali, terakhir dengan keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2004;
7. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor :190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara
Pembayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara.

Memperhatikan : 1. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)Nomor SP DIPA-025-

04.2.416580/2020 Tanggal 12 Nopember 2019Tahun Anggaran 2020;
2. KMA Nomor 1 Tahun 2018 tentang Insentif Bagi Guru Bukan Pegawai Negeri
Sipil pada Kementerian Agama
3. Keputusan Dirjen Pendis Nomor 7382 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis
Pemberian Tunjangan Insentif bagi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil/Guru Non
PNS pada Madrasah Tahun 2020.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF BAGI GURU BUKAN PEGAWAI

NEGERI SIPIL (GBPNS) PADA MADRASAH TSANAWIYAH SHOLATIYAH
KEPANDEAN KEC. PETIR TAHUN 2020.

Pertama : Menetapkan Nama-nama Penerima Tunjangan Insentif Bagi Guru Bukan PNS Tahun 2020,
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini.

Kedua : Penerima Tunjangan Insentif dimaksud wajib menjalankan tugas sebagai Guru sesuai ketentuan
yang berlaku dan membuat laporan pelaksanaannya kepada Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Serang melalui kepala Madrasah.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan untuk Tahun Anggaran 2020 dan akan
ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
ketetapan ini.

Ditetapkan di : Serang
PadaTanggal : Maret 2020
Kepala RA/Madrasah

YAYAH FAOZIYAH, S.Ag

LampiranSuratKeputusanKepala RA/Madrasah
Nomor : ……………………………./2020tanggal…………….….

DaftarNamaPenerimaBantuanTunjanganInsentifBagi Guru BukanPegawaiNegeriSipil (GBPNS)

Tahun 2020

Nama Madrasah : …………………

Alamat : …………………
Kecamatan : …………………

TempattanggalLa Lama BidangStudi yang

No Nama ALAMAT NUPTK/NPK L/P Satminkal Nama Bank NomorRekening KET
hir Mengajar diampu

Kepala RA/Madrasah

……………………………
NIP
 KELENGKAPAN PENGAJUAN BERKAS STF-GBPNS
TAHUN 2020

Keterangan
No Uraian Tidaka
Ada
da

1 SuratPenyampaianAjuanInsentif GBPNS

2 SK PenetapanPenerimaInsentif GBPNS

3 Lampiran SK :DaftarNamaPenerimaInsentif GBPNS

4 Fc. Kartu PTK Digital (simpatika)

5 Fc. S25a (ajuan kolektif)

6 Fc. SK PengangkatanGTY (2 tahun terakhir pada satminkal)

7 Fc. Pembagian jam mengajar (legalisir)

8 Fc. S.39 (KelayakanPenerimaTunjangan)

9 Fc. Fc. Ijazah ( D-IV/S-1)

10 Fc. Buku Tabungan BJB

11 SuratPernyataanKinerja

Kepala RA/Madrasah

………………………………….